Файл документа «Одноразовая карточка первичного донора. Форма N 404/у-П» .doc
Источник страницы с документом: https://dogovor-obrazets.ru/образец/Разное/44763


                                                              Форма 404/у-П


Марка донации         ¦                        ¦                   ¦
                      ¦                        ¦                   ¦
                      ¦                        ¦                   ¦
                      ¦
                      ¦                 дата    название учреждения  время
Группа крови          ¦Карточка активного донора                    Рег. N
метод исследования    ¦                      Эксфузия
                      ¦Кроводач   Пл/аферезов     Последняя донация    дата
Резус                 ¦
фенотип               ¦Фамилия
    kell              ¦Имя Отчество
                      ¦Дата рождения        Дата регистрации
                      ¦Паспорт серия        N        тел.:
                      ¦Дом. адрес
                      ¦Место работы
                      ¦Полис
                      ¦
                      ¦
  Изоиммунные антитела¦
Жел.    Enz.    L-Cs  ¦
----------------------+----------------------------------------------------
ПОДПИСКА ДОНОРА


------------------------------- линия отреза ------------------------------


                  дата      название учреждения     время


                                НАПРАВЛЕНИЕ


    Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
    Домашний адрес
    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим
изложить на обороте данного направления.


    дата                                               Врач, медрегистратор


    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в
год.








Образец документа "Одноразовая карточка первичного донора. Форма N 404/у-П" подготовлен сайтом https://dogovor-obrazets.ru