Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

                               ___________________________________

                                (наименование пенсионного органа)

                               от ________________________________

                                      (родственное отношение

                                         к сотруднику УИС,

                               ___________________________________

                                    пенсионеру, фамилия, имя,

                                       отчество заявителя)

                               проживающего по адресу: ___________

                               ___________________________________

                                (почтовый индекс, район, телефон)

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

    Прошу  назначить  мне  пенсию  по  случаю  потери кормильца за

__________________________________________________________________

    (специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС,

_________________________________________________________________,

                              пенсионера)

умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов

семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________

                                         (родственное отношение,

__________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли

__________________________________________________________________

       инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении,

__________________________________________________________________

       а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми

__________________________________________________________________

                  до 14 лет, - работает или нет)

             Одновременно сообщаю следующие сведения:

    1. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________

              (да, нет)                             (где, за кого,

__________________________________________________________________

                     на кого и в какое время)

    2.  Члены  семьи  имеют  право на повышение пенсии и получение

надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________

                                            (указать, какие члены

__________________________________________________________________

                   семьи и по каким основаниям)

    3.  Месяц  и год предстоящего окончания детьми образовательных

учреждений _______________________________________________________

    4.  Кроме  членов  семьи,  обратившихся  за  пенсией,  умерший

(погибший) ____________ имел других членов семьи: ________________

            (да, нет)                             (указать, каких

__________________________________________________________________

         членов семьи, место их жительства, какую помощь

                     оказывал им глава семьи)

                                                 Оборотная сторона

                                       приложения N 3 к Инструкции

    Обо  всех  изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии

(пособия,  надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права

на  дальнейшее  ее  получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в

пенсионный орган УИС по месту жительства.

    К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г.    _____________________

                             (подпись заявителя)

Заявление принято "__" ___________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии _____ N ________,

выданный _________________________________

                            ______________________________________

                             (должность, звание, подпись, фамилия

                            ______________________________________

                               сотрудника, принявшего заявление)