Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

                                          Кому ___________________

                                          ________________________

                                          (кого) _________________

                                          ________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          ________________________

                                               заявителя и его

                                          ________________________

                                             родственное отношение

                                          ________________________

                                                  к умершему)

                                          зарегистрированного   по

                                          адресу:

                                          ________________________

                                          Телефон: _______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

    Прошу назначить пенсию за умершего "__" _________ ____ г.

__________________________________________________________________

      (звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения

__________________________________________________________________

                       умершего кормильца)

__________________________________________________________________

на следующих нетрудоспособных членов семьи: ______________________

__________________________________________________________________

      (указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество

__________________________________________________________________

      и возраст членов семьи и не находятся ли они на полном

__________________________________________________________________

     государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

__________________________________________________________________

 занятого уходом за детьми до 14 лет, также работает он или нет)

    Назначенную пенсию  прошу  перечислять  в  учреждение (филиал)

Сберегательного банка

__________________________________________________________________

          (номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

на лицевой счет N ________________ либо переводить по почте ______

__________________________________________________________________

(Оборотная сторона формы)

Одновременно сообщаю следующее:

1. Семья ___________ получала (получает) пенсию __________________

          (да, нет)                             (где, за кого, на

__________________________________________________________________

                      кого и в какое время)

2. Члены  семьи  имеют  право  на  повышение  пенсии  и  получение

надбавок к пенсии по следующим основаниям:

__________________________________________________________________

       (указать, какие члены семьи и по каким основаниям -

__________________________________________________________________

     участие в работах по ликвидации последствий радиационных

__________________________________________________________________

               аварий, работа во время войны и др.)

3. Месяц  и  год  предстоящего  окончания  детьми  образовательных

учреждений _______________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший __________

                                                         (да, нет)

имел других членов семьи:

__________________________________________________________________

(указать, каких членов семьи, место их регистрации и какую помощь

__________________________________________________________________

                     оказывал им глава семьи)

К заявлению прилагаю следующие документы: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                               Подпись заявителя _________________

                                           "__" __________ ____ г.

                         Заявление принято "__" __________ ____ г.

Предъявлен паспорт серии _____ N ________, выданный ______________

__________________________________________________________________

                           Подпись должностного лица _____________