Акт государственного технического осмотра группы машин органами Гостехнадзора

                                              "__" _______ 199_ г.

    Мною,  государственным  инженером - инспектором  гостехнадзора

__________________________________________________________________

          (наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

совместно с ______________________________________________________

              (Ф.И.О. присутствующих и участвующих при осмотре)

проведен государственный технический осмотр  машин,  состоящих  на

балансе в ________________________________________________________

           (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

__________________________________________________________________

    При государственном техническом осмотре установлено следующее:

    1. Представлено на государственный технический осмотр ________

                                                          (кол-во)

единиц следующих машин:

------T--------------T----T--------------------------------------T

¦  NN ¦ Наименование ¦Гос.¦Порядковый номер завода - изготовителя¦

¦ п/п ¦              ¦рег.+---------T---------T-------T----------+

¦     ¦              ¦знак¦ машины  ¦двигателя¦коробки¦основного ¦

¦     ¦              ¦    ¦ (рамы)  ¦         ¦передач¦ ведущего ¦

¦     ¦              ¦    ¦         ¦         ¦       ¦  моста   ¦

¦     ¦              ¦    ¦         ¦         ¦       ¦ (мостов) ¦

+-----+--------------+----+---------+---------+-------+----------+

¦   1 ¦      2       ¦  3 ¦    4    ¦    5    ¦   6   ¦     7    ¦

L-----+--------------+----+---------+---------+-------+----------+

------------T-------T-------------T---------------------¬

  Наработка ¦  Год  ¦Заключение о ¦   Номер талона о    ¦

 в моточасах¦выпуска¦ прохождении ¦     прохождении     ¦

  с начала  ¦       ¦гостехосмотра¦  гостехосмотра или  ¦

эксплуатации¦       ¦             ¦отметки о его изъятии¦

------------+-------+-------------+---------------------+

     8      ¦   9   ¦     10      ¦         11          ¦

------------+-------+-------------+----------------------

    Прошли государственный технический осмотр ______ единиц машин.

                                             (кол-во)

    Не прошли государственный  технический осмотр _________ единиц

                                                   (кол-во)

машин, в том числе по причинам:

    технической неисправности       ___________ единиц;

                                      (кол-во)

    капитального ремонта            ___________ единиц;

                                      (кол-во)

    несоответствия конструкции требованиям  нормативно-технической

документации ___________ единиц.

               (кол-во)

    2. Не представлено на государственный технический осмотр _____

                                                          (кол-во)

единиц машин:

----T-----T----T------------------------T------------------------¬

¦ NN¦Марка¦Гос.¦Причины непредставления ¦Отметка о сдаче талона о¦

¦п/п¦     ¦рег.¦   на государственный   ¦       прохождении      ¦

¦   ¦     ¦знак¦   технический осмотр   ¦    государственного    ¦

¦   ¦     ¦    ¦                        ¦       техосмотра       ¦

+---+-----+----+------------------------+------------------------+

¦ 1 ¦  2  ¦  3 ¦            4           ¦            5           ¦

L---+-----+----+------------------------+-------------------------

Руководитель предприятия, организации     ________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)     ________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

Государственный инженер - инспектор       ________________________

гостехнадзора                                 (подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:                           ________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

                                          ________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

Талоны (допуски на эксплуатацию)  о  прохождении  государственного

технического осмотра   в   количестве   ________   единиц  получил

представитель предприятия, организации

                                          ________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)