Акт обследования поврежденного застрахованного жилого помещения на предмет установления причин аварии, приведшей к повреждениям, и описания нанесенных помещению повреждений

                                                             УТВЕРЖДАЮ

                                     Руководитель ____________________

                                                      (организации,

                                     _________________________________

                                       в управлении которой находится

                                     _________________________________

                                             жилищный фонд )

                                     _________________________________

                                          (административный округ)

                                     _______________  ________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

                           АКТ N ________

                                                "___"_________ 199_ г.

     Комиссия в составе:

_____________________________________________________________________,

        (представитель службы по управлению жилищным фондом )

_____________________________________________________________________,

         (представитель организации, эксплуатирующей здание)

______________________________________________________________________

   (страхователь (наниматель или собственник поврежденного жилого

______________________________________________________________________

             помещения) или представитель страхователя)

произвели обследование квартиры N ____________, дома N ______________,

корп. ______, ул. ___________________________________________________,

АО "______________________________________________________" на предмет

выяснения  причин  аварии  и описания  повреждений  жилого  помещения,

вызванных аварией.

     Проверкой на месте установлено, что "___"____________ 199_ г.:

1) в результате ______________________________________________________

                    (причины аварии, приведшей к повреждению жилого

______________________________________________________________________

                       помещения страхователя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2) жилому помещению нанесены следующие повреждения: __________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Принятые меры: (по локализации/устранению причин аварии)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подписали: _______________________   /___________________________/

           _______________________   /___________________________/

           _______________________   /___________________________/