Акт обследования помещения для признания жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания на территории Луховицкого муниципального района Московской области

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _____________________________ ___________________________________________

                                                  (дата)

___________________________________________________________________________

      (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного

                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________

__________________________________________________________________________,

    (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

                     номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и  приглашенного  собственника  помещения   или   уполномоченного  им  лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

___________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

        организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

___________________________________________________________________________

           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                         год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения  о  несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований _____________________________________________

___________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования

помещения _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии

    __________________   __________________________________________

        (подпись)                         (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии

    __________________   __________________________________________

        (подпись)                         (Ф.И.О.)

    __________________   __________________________________________

        (подпись)                         (Ф.И.О.)

    __________________   __________________________________________

        (подпись)                         (Ф.И.О.)

    __________________   __________________________________________

        (подпись)                         (Ф.И.О.)

Глава Луховицкого муниципального района С.С. Тектониди