Акт об уничтожении (повреждении) имущества. Форма N 115

Форма N 115

                           АКТ N ______

                   от "__" ____________ 19__ г.

об уничтожении (повреждении) _____________________________________

                                        (вид имущества)

__________________________________________________________________

               (название предприятия, организации)

района (города) __________________________________________________

союзной республики, АССР, края, области __________________________

составлен ____________________________________ инспекции госстраха

                (должность работника)

по ___________________________ району ____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

при участии:

руководителя (представителя) предприятия, организации

__________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

приглашенных специалистов ________________________________________

                                 (специальность, должность,

__________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество)

на основании заявления страхователя от "__" ____________ 19__ г.

    Акт составлен в двух  экземплярах,  один  из  которых  передан

страхователю.

            I. Общая характеристика страхового события

    Проверкой на месте, а также на основании имеющихся  документов

______________________ установлено, что принадлежащее предприятию,

(название организации)

организации   имущество   уничтожено  (повреждено)   в  результате

_________________________________________________________________,

                 (название бедствия или события)

происшедшего в период с __ час. __ мин. "__" _____________ 19__ г.

по __ час. __ мин. "__" ____________ 19__ г.

    Характеристика страхового случая _____________________________

                                            (интенсивность,

__________________________________________________________________

               направление, распространение и т.д.)

    Причины возникновения страхового случая ______________________

__________________________________________________________________

    Был ли предупрежден  страхователь  о возможности возникновения

страхового случая ________________________________________________

Если предупреждался, то указать: кем, когда, какой об этом имеется

документ _________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Какие меры были приняты страхователем:

    а) для предотвращения уничтожения (повреждения) имущества

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    б) к спасанию имущества во время страхового случая

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    в) к недопущению  дальнейшего уничтожения (повреждения,  порчи

или хищения имущества после страхового случая) ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Последствия указанного выше страхового случая  характеризуются

данными, изложенными в разделах II - IV акта и приложении к нему.

II. Сведения об уничтожении (повреждении)

зданий, сооружений, оборудования и другого имущества,

входящего в состав основных средств, а также объектов

незавершенного капитального строительства

----T-------------T------T-----------T--------------T------------¬

¦ N ¦Наименование ¦Год и ¦Балансовая ¦Характер пов- ¦Степень     ¦

¦п/п¦объекта и его¦месяц ¦(инвентар- ¦реждения:     ¦повреждения ¦

¦   ¦инвентарный  ¦возве-¦ная) стои- ¦уничтожено    ¦объекта или ¦

¦   ¦номер, крат- ¦дения ¦мость, руб.¦полностью без ¦наименование¦

¦   ¦кая характе- ¦или   ¦           ¦остатков, име-¦и степень   ¦

¦   ¦ристика, раз-¦приоб-¦           ¦ются остатки, ¦повреждения ¦

¦   ¦меры         ¦рете- ¦           ¦повреждено ча-¦частей (кон-¦

¦   ¦             ¦ния   ¦           ¦стично        ¦структивных ¦

¦   ¦             ¦      ¦           ¦              ¦элементов   ¦

+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+

¦ 1 ¦      2      ¦  3   ¦     4     ¦      5       ¦     6      ¦

+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+

¦   ¦             ¦      ¦           ¦              ¦            ¦

L---+-------------+------+-----------+--------------+-------------

III. Сведения об остатках от уничтоженного

(поврежденного) имущества

А. Остатки от основных средств

----T-----------T----------T--------T------T---------T-----------¬

¦ N ¦Остатки от ¦Наименова-¦Единица ¦Коли- ¦Стоимость¦ Стоимость ¦

¦п/п¦какого объ-¦ние остат-¦измере- ¦чество¦единицы, ¦ остатков, ¦

¦   ¦екта или   ¦ков и воз-¦ния     ¦      ¦руб.-коп.¦руб. (гр. 5¦

¦   ¦его части  ¦можность  ¦(куб. м,¦      ¦         ¦ x гр. 6)  ¦

¦   ¦(конструк- ¦их исполь-¦т, шт.  ¦      ¦         ¦           ¦

¦   ¦тивного    ¦зования   ¦и т.д.) ¦      ¦         ¦           ¦

¦   ¦элемента)  ¦          ¦        ¦      ¦         ¦           ¦

+---+-----------+----------+--------+------+---------+-----------+

¦ 1 ¦     2     ¦    3     ¦   4    ¦  5   ¦    6    ¦     7     ¦

L---+-----------+----------+--------+------+---------+------------

Итого                x         x       x        x

Б. Остатки от товарно-материальных ценностей

----T------------T--------T----T---------------------------------¬

¦ N ¦Наименование¦Единица ¦Ко- ¦Стоимость остатков с учетом обес-¦

¦п/п¦остатков и  ¦измере- ¦ли- ¦ценения в результате страхового  ¦

¦   ¦возможность ¦ния     ¦чес-¦случая и приведения их в порядок ¦

¦   ¦их использо-¦(шт., м,¦тво +-------------T---------T----T----+

¦   ¦вания       ¦кг и    ¦    ¦номер доку-  ¦порядко- ¦цена¦все-¦

¦   ¦            ¦т.д.)   ¦    ¦мента (прей- ¦вый номер¦за  ¦го  ¦

¦   ¦            ¦        ¦    ¦скуранта), на¦по доку- ¦еди-¦    ¦

¦   ¦            ¦        ¦    ¦основании ко-¦менту    ¦ницу¦    ¦

¦   ¦            ¦        ¦    ¦торого уста- ¦(прейску-¦    ¦    ¦

¦   ¦            ¦        ¦    ¦новлена цена ¦ранту)   ¦    ¦    ¦

+---+------------+--------+----+-------------+---------+----+----+

¦ 1 ¦     2      ¦   3    ¦ 4  ¦      5      ¦    6    ¦ 7  ¦ 8  ¦

L---+------------+--------+----+-------------+---------+----+-----

Итого:    x          x      x         x           x      x

Всего

по раз-

делу III  x          x      x         x           x      x

IV. Расходы по спасанию застрахованного

имущества, предотвращению или уменьшению ущерба,

а также приведению застрахованного имущества и остатков

от него в порядок после страхового случая

----T-----------------T---------T-----T--------------------------¬

¦ N ¦  Наименование   ¦ Единица ¦Объем¦     Стоимость, руб.      ¦

¦п/п¦      работ      ¦измерения¦работ+-------T------------------+

¦   ¦                 ¦         ¦     ¦единицы¦всего объема работ¦

+---+-----------------+---------+-----+-------+------------------+

¦ 1 ¦        2        ¦    3    ¦  4  ¦   5   ¦        6         ¦

L---+-----------------+---------+-----+-------+-------------------

Всего        x             x       x      x

Страница начата номером ___________ и окончена номером ___________

                        (прописью)                     (прописью)

                Начальник инспекции госстраха            (подпись)

                Представитель страхователя               (подпись)

                Специалисты                              (подпись)

   М.П.

инспекции

госстраха  "__" ____________ 19__ г.                     (подпись)