Акт об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожной цистерне (автоцистерне) без проводника (водителя-экспедитора). Форма N П-19а

                                                         Форма N П-19а

СОГЛАСОВАНО                                                 УТВЕРЖДЕНО

письмом Госкомстата России                 Приказом Минсельхоза России

от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976      от 14 октября 2002 г. N 737

                           АКТ N _________

                 ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ

              В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ ЦИСТЕРНЕ (АВТОЦИСТЕРНЕ)

               БЕЗ ПРОВОДНИКА (ВОДИТЕЛЯ - ЭКСПЕДИТОРА)

Организация    (отправитель)            Организация       (получатель)

________________ код по ОКПО            __________________ код по ОКПО

____________________________            ______________________________

   (наименование, адрес,                    (наименование, адрес,

____________________________            ______________________________

   номер телефона, ИНН)                      номер телефона, ИНН)

Железнодорожная     цистерна            Комиссия в составе

(автоцистерна)______________            Начальник цеха _______________

____________________________            Специалист лаборатории ТХМК

  (регистрационный номер,               ______________________________

____________________________              (место работы и должность)

тип, паспорт госповерителя)             Согласно          транспортной

Транспортная       накладная            накладной цистерна  отправлена

N ____ от "__"______ 200_ г.            со станции

Отгружено___________________            __________ "___"______ 200_ г.

____________________________            Прибыла на станцию

  (наименование продукции)              __________ "___"______ 200_ г.

Количество  при  температуре            Выдана железной дорогой

__________ °C __________ дкл            "___"_________________ 200_ г.

Температурный    коэффициент            Акт отгрузки N ______________

(множитель) ________________            от "___"______________ 200_ г.

Количество при 20 °C _______            Сертификат N _________________

________________________ дкл            от "___"______________ 200_ г.

      (цифрами)                         Знаки обеспечения сохранности,

____________________________            нанесенные  отправителем    на

        (прописью)                      цистерну, оказались __________

Место  и  способ определения            Исправность цистерны _________

объема винопродукции _______            Цистерна  вскрыта  и   приемка

____________________________            начата "___"__________ 200_ г.

   (номера и вместимость                в ___________ ч _________ мин.

____________________________            Из прибывшей цистерны отобрана

мерников, кем и когда выдано            проба в количестве _________ л

____________________________            Акт отбора проб прилагается

удостоверение госповерителя,            Место  и  способ   определения

____________________________            объема винопродукции _________

      срок действия)                    ______________________________

Акт   налива   винопродукции                (номера и вместимость

N _____ от "__"_____________            ______________________________

200_ г.          прилагается                 мерников, дата выдачи

Пробы поставщика ___________            ______________________________

                 (количество             удостоверения госповерителя,

____________________________            ______________________________

 бутылок, их вместимость,                 кем выдано, срок действия)

____________________________            В  результате  пропуска  через

как опечатаны, кому вручены)            мерник оказалось:

Железнодорожная     цистерна            Количество   при   температуре

(автоцистерна)     опечатана            _______ °C _______________ дкл

пломбами в количестве ______            Температурный      коэффициент

шт.,   имеющими   одинаковый            (множитель) __________________

оттиск:                                 Количество при 20 °C _________

а) с одной стороны _________            __________________________ дкл

б) с другой стороны ________            Всего принято ________________

Характеристика   отгружаемой            _____________ ____________ дкл

продукции                                 (прописью)   (цифрами)

Содержание этилового  спирта

______________________ % об.

Массовая        концентрация

сахаров __________ г/куб. дм

Титруемая кислотность

__________________ г/куб. дм

Сертификат N _______________

от "___"____________ 200_ г.

прилагается.

Начальник лаборатории ТХМК              Начальник лаборатории ТХМК

____________________________            ______________________________

        (подпись)                                  (подпись)

____________________________            ______________________________

   (расшифровка подписи)                    (расшифровка подписи)

Отгрузку произвел __________            Приемку произвел _____________

                   (подпись)                               (подпись)

____________________________            ______________________________

   (расшифровка подписи)                     (расшифровка подписи)

"___"______________ 200_ г.             "___"________________ 200_ г.