Акт об излишках, недостачах банкнот(ах) в пачках, о сомнительных монетах в мешках на выявленные в результате пересчета клиентом денег в кредитной организации (внутренних структурных подразделениях кредитной организации)

                                                      --------------------¬

                                                      ¦     Код формы     ¦

                                                      ¦ документа по ОКУД ¦

                                                      +-------------------+

                                                      ¦      0402145      ¦

                                                      L--------------------

                                    АКТ

"__" _____________ 20__ года                                  N ___________

об излишках, недостачах                              банкнот(ах) в пачках

-----------------------                            ------------------------

     сомнительных                                     монеты(ах) в мешках

в упаковке ________________________________________________________________

           (наименование предприятия - изготовителя банкнот и монеты Банка

                 России, учреждения Банка России (БИК) или кредитной

                                организации (БИК))

Настоящий акт составлен в _________________________________________________

                           (наименование учреждения Банка России (БИК) или

                                     кредитной организации (БИК))

в ___________________ том, что сего числа при вскрытии упаковки и пересчете

     (наименование

  населенного пункта)

в кассе, в предкладовой, в помещении для пересчета наличных денег клиентом

---------------------------------------------------------------------------

                           (ненужное зачеркнуть)

банкнот кассовым работником

------- ------------------- _______________________________________________

монеты       клиентом                    (фамилия и инициалы)

в присутствии _____________________________________________________________

                (фамилия и инициалы работника учреждения Банка России или

                                   кредитной организации)

                      пачке, сформированной          с целой

был(а) обнаружен(а) в --------------------- ____ г. ----------    упаковкой

                      мешке, сформированном         нарушенной

___________________________________________________________________________

   (фамилия и инициалы кассового работника, табельный номер контролера-

    упаковщика или номер бригады (для банкнот), номер автомата или шифр

 контролера-счетчика, шифр контролера-упаковщика (для монеты), в упаковке

                           которых установлен(а)

   излишек, недостача               целой                 пломбой N

------------------------ с ----------------------- ------------------------

      сомнительная               нарушенной              упаковкой N

            целыми                            излишек, недостача

    с ----------------- бандеролями ---------------------------------------

         нарушенными                             сомнительная

                                           банкнот(а) (серии и номера <*>)

_________________________________________ ---------------------------------

   (количество цифрами и прописью)                    монеты(а)

номиналом _________ <**> на сумму руб. и коп. _____________________________

                                               (сумма цифрами и прописью)

Подпись лица, производившего пересчет       ________________ ______________

                                            (личная подпись)   (фамилия и

                                                                инициалы)

Подписи лиц, присутствовавших при пересчете ________________ ______________

                                            (личная подпись)   (фамилия и

                                                                инициалы)

                                            ________________ ______________

                                            (личная подпись)   (фамилия и

                                                                инициалы)

    --------------------------------

    <*> В случае значительного количества сомнительных банкнот их серии   и

номера могут указываться в приложении к акту.

    <**> При пересчете сборной пачки банкнот указывается слово "сборная".

                                                          оборотная сторона

К акту прилагаются:

верхняя и нижняя накладки от пачки банкнот;

бандероли  от всех корешков (полной величины) пачки   банкнот,   поперечная

бандероль от пачки банкнот;

обвязка  с  пломбой  (полиэтиленовая упаковка с оттиском(ами)   клише)   от

пачки   банкнот   или  обвязка  с  пломбой  и  ярлык  от  мешка  с  монетой

(кольцо-пломба), в которой(ом) был(а) обнаружен(а)

излишек, недостача       банкнот(а)

------------------  --------------------

   сомнительная           монеты(а)