Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

Пример

                           АКТ (СПРАВКА)

            ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

    На основании  Приказа  территориального  фонда  ОМС  от  "___"

________ 199_ г. N _______ комиссией в составе:

должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________

должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________

проведена проверка деятельности  страховой медицинской организации

по _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________ юридический адрес ______________________________

за период с "___" __________ 199_ г. по "___" __________ 199_ г. в

присутствии   руководителя   и   главного   бухгалтера   страховой

медицинской организации.

    Проверка начата "___" _______ 199_ г., проверка окончена "___"

________ 199_ г.

    Для проверки представлены следующие документы:

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    По результатам проверки, Акт ревизии от "___" ________ 199_ г.

N _______ :

    Установлено,  что  выявленные  предыдущей  проверкой нарушения

устранены (или не устранены) _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Установлено,  что организационная работа  по осуществлению ОМС

проводится без нарушений либо со следующими нарушениями: _________

__________________________________________________________________

    Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных,

как то: __________________________________________________________

    Выявлены  следующие нарушения  по  выполнению обязательств  по

договорам страхования ____________________________________________

    Выявлены   отклонения   от    установленных    нормативов   по

формированию фондов и резервов:

- ФОМУ ___________________________________________________________

- запасной резерв ________________________________________________

- резерв предупредительных мероприятий ___________________________

- расходы на ведение дела ________________________________________

- фонд оплаты труда ______________________________________________

__________________________________________________________________

    Выявлены нарушения по инвестированию  и использованию временно

свободных средств резервов _______________________________________

__________________________________________________________________

    Отмечены  нарушения  ведения учетной  и  отчетной документации

__________________________________________________________________

    Другие  особенности,  в т.ч.  положительные,  работы страховой

медицинской организации, например:

    учет оплаты медицинской помощи по возрастным группам _________

_________________________________________________________________;

    в порядке защиты интересов застрахованных  произведены выплаты

_________________________________________________________________;

    поданы иски в суд ____________________________________________

    Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: ____

__________________________________________________________________

    Рекомендации по проверке: ____________________________________

__________________________________________________________________

    Председатель комиссии:          _______________________ Ф.И.О.

    Члены комиссии:

    Должность                                               Ф.И.О.

    _____________________________

    _____________________________

    _____________________________

    Ознакомлены:                                            Ф.И.О.

    Руководитель СМО                ______________________________

    Главный бухгалтер               ______________________________