Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание в семью, международное усыновление

                  Федеральная служба по надзору

          в сфере здравоохранения и социального развития

                               Акт

       о результатах инспекционной проверки за медицинским

      освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание

                в семью, международное усыновление

"__" __________ 200_ г.             ______________________________

(дата составления акта)                (место составления акта)

    В  соответствии  с Приказом Руководителя Федеральной службы по

надзору  в  сфере  здравоохранения от "__" ________ 2006 г. N ____

проведена инспекционная проверка:

__________________________________________________________________

     (указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания

__________________________________________________________________

                проводимой инспекционной проверки)

    Инспекционная группа в составе:

_______________________________________  _________________________

 (должность, место работы руководителя    (Фамилия, имя, отчество)

       инспекционной группы)

_______________________________________  _________________________

   (должность, место работы члена         (Фамилия, имя, отчество)

        инспекционной группы)

_______________________________________  _________________________

    (должность, место работы члена        (Фамилия, имя, отчество)

        инспекционной группы)

    Вводная часть:

__________________________________________________________________

      (указать наименование проверяемого юридического лица;

       юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность

           представителя юридического лица, информацию

         о деятельности организации, по отношению которой

               проводилась инспекционная проверка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:

__________________________________________________________________

     (указать сведения о результатах инспекционной проверки,

               в том числе о выявленных нарушениях)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Выводы:

__________________________________________________________________

             (по результатам инспекционной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Предложения:

__________________________________________________________________

             (по результатам инспекционной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Подписи членов инспекционной группы:

________________________________________ ___________  ____________

 (должность, место работы руководителя    (подпись)    (Фамилия,

        инспекционной группы)                             имя,

                                                       отчество)

________________________________________ ___________  ____________

      (должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,

        инспекционной группы)                             имя,

                                                       отчество)

________________________________________ ___________  ____________

      (должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,

        инспекционной группы)                             имя,

                                                       отчество)

__________________________________________________________________

     (указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной

   проверки представителя юридического лица, присутствовавшего

       при проведении инспекционной проверки, его подпись)

    Настоящий  Акт  составлен  в  двух экземплярах. Один экземпляр

передан:

__________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, должность представителя

       юридического лица (полное наименование), получившего

       настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

    К  Акту  прилагаются  документы  или  их  копии,  связанные  с

результатами инспекционной проверки.