Акт о последствиях залива квартиры

                          АКТ N _______

                  о последствиях залива квартиры

              по адресу: __________________________

                                          "__"____________ ____ г.

    Комиссия в составе: __________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

составила Акт N __________ от "__"__________ ____ г. о том, что ею

была обследована квартира N ______ по адресу _____________________

на предмет залива из вышерасположенной квартиры N ______.

    Обследуемая  квартира расположена на ____ этаже ____- этажного

дома ____ года постройки, состоит из ___ комнат, _____.

    На день обследования комиссия установила:  во  время  залива в

квартире N ______ пострадали _____________________________________

_________________________________________________________________.

                (указать объем причиненного ущерба

                 с указанием поврежденных вещей)

    В результате обследования вышерасположенной квартиры N _______

выявлено: ________________________________________________________

_________________________________________________________________.

         (указать причину залива с указанием действия или

                  бездействия причинителя вреда)

    Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий: _________

_________________________________________________________________.

  (указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и

                       помещений нарушены)

    Таким образом, причиной залива квартиры N ____ явилось _______

_________________________________________________________________.

    Необходимо произвести ремонт силами: _________________________

_________________________________________________________________.

    Описание объема причиненного ущерба:

    1. Комната _____ кв. м - _____________________________________

                                 (объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.

    2. Комната _____ кв. м - _____________________________________

                                 (объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.

    3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________

                                  (объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.

    Объем восстановительных работ:

    1. Комната _____ кв. м - _____________________________________

                               (объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.

    2. Комната _____ кв. м - _____________________________________

                                (объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.

    3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________

                                (объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.

    Причинитель вреда отказался  от  подписи  (запись  делается  в

случае   отсутствия   причинителя   вреда   либо  при  его  отказе

подписывать данный Акт).

    Акт N __________ от "__"_____________ ____ г. был составлен по

наружному осмотру:

    - __________________ (______________________________________);

    - __________________ (______________________________________);

    - __________________ (______________________________________);

    - __________________ (______________________________________).

    Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:

    Причинитель вреда: ____________ (____________________________)

    Потерпевшая сторона: ___________(____________________________)

              М.П.