Акт вскрытия посылки, поступившей в адрес Госинспекции пробирного надзора по извещению. Форма N 5

                                    АКТ

вскрытия посылки в оценке _______________________________ руб., поступившей

в адрес _____________________________ госинспекции пробирного надзора через

____________________________________________ _________________ по извещению

от ______________________________________ 20__ г. N _______________________

Посылка вскрыта "__" __________ 20__ года комиссией в составе: ____________

___________________________________________________________________________

                            (указать должности,

___________________________________________________________________________

                 фамилии и инициалы работников инспекции)

в присутствии представителя <*> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

               (должность, фамилия и инициалы представителя)

При проверке оказалось:

1. Состояние упаковки, обвязки, пломб или печатей:

___________________________________________________________________________

      (исправное или неисправное; в последнем случае подробно указать

___________________________________________________________________________

                         обнаруженные повреждения)

   Опись вложения                          имеется

2. -------------- от __________ N _______ ---------- (ненужное зачеркнуть).

                                          не имеется

    В посылке оказались ценности

----T--------------------T-----------------T-------------------T----------¬

¦N N¦    наименование    ¦числится по описи¦оказалось в наличии¦примечание¦

¦п/п+--------T-----------+---------T-------+-------T-----------+          ¦

¦   ¦изделий ¦драгметалла¦ кол-во, ¦масса, ¦кол-во,¦  масса, г ¦          ¦

¦   ¦        ¦           ¦   шт.   ¦   г   ¦  шт.  ¦           ¦          ¦

+---+--------+-----------+---------+-------+-------+-----------+----------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦       ¦       ¦           ¦          ¦

+---+--------+-----------+---------+-------+-------+-----------+----------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦       ¦       ¦           ¦          ¦

L---+--------+-----------+---------+-------+-------+-----------+-----------

    Члены комиссии, составившие акт _____________________________ (подписи)

Ценности, принятые по настоящему акту, оприходованы

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<*> В тех случаях, когда при приеме обнаружены повреждения обшивки или сургучной печати.