Акт о повреждении вагона при перевозке грузов железнодорожным транспортом. Форма N ВУ-25

                                                           Форма ВУ-25

                          АКТ No. ________

                        О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА

                                                       --¬--¬--¬--¬--¬

Составлен на станции _________________________________ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦

                              Наименование             L--L--L--L--L--

                                                             код

                                                                --¬--¬

Перевозчик ____________________________________________________ ¦ ¦¦ ¦

                            Наименование                        L--L--

                                                                 код

Дата составления ______ час. _______ мин.

                                              --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬

                                 Номер вагона ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦

                                              L--L--L--L--L--L--L--L--

                                                                --¬--¬

                                 Собственник __________________ ¦ ¦¦ ¦

                                       наименование государства L--L--

                                                                  код

                                                          --¬--¬--¬--¬

                               Год постройки (месяц, год) ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦

                                                          L--L--L--L--

                                                                --¬--¬

Дата и вид последнего планового ремонта _______________________ ¦ ¦¦ ¦

                                                                L--L--

                                                                  код

                                                          --¬--¬--¬--¬

Наименование организации, выполнившей                     ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦

ремонт ____________________                               L--L--L--L--

                                                                  код

Пробег на момент повреждения вагона:

_______________ ________________________________ _____________________

  накопленный       после капитального             межремонтный

Причина повреждения __________________________________________________

                                                                --¬--¬

_______________________________________________________________ ¦ ¦¦ ¦

нарушение ПТЭ. Инструкции по движению и маневровой работе,      L--L--

технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.

Поврежден на _________________________________________________________

                    N пути, поезда, подъездной путь и т.п.

______________________________________________________________________

Виновник повреждения:   организация __________________________________

-------------------T--------------------T------------T---------------¬

¦   1. Перечень    ¦     Количество     ¦ Стоимость  ¦     Сумма     ¦

¦повреждений вагона¦поврежденных деталей¦поврежденной¦               ¦

¦                  ¦                    ¦  детали    ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

+------------------+--------------------+------------+---------------+

¦                  ¦                    ¦            ¦               ¦

L------------------+--------------------+------------+----------------

Стоимость восстановления повреждений _________________________________

Общая сумма за повреждение вагона ____________________________________

Дополнительные данные:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Вагон подлежит ____________________________________________________

                                вид требуемого ремонта

                              или исключения из инвентаря

______________________________________________________________________

     Подписи перевозчика: ____________________________________________

                                  должность, ф.и.о., подпись

     Дополнительные подписи перевозчика:

                <*> __________________________________________________

                                должность, ф.и.о., подпись

                <**> _________________________________________________

                                должность, ф.и.о., подпись

--------------------------------

<*> Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.

<**> Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.

М.П.

    Представитель организации, виновной в повреждении

вагона ______________________________________________

                 должность, ф.и.о., подпись

М.П.

Вагон направляется для ремонта на _______________________ завод (депо)

                                        наименование

________________ ж.д. или организацию промышленности _________________

______________________________________________________________________

                            наименование

вагонным депо ___________________ со станции _________________________

                   наименование                   наименование

________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М

 наименование

"__"_________ ____ г.

      дата

Подписи Перевозчика __________________________________________________

                               должность, ф.и.о., подпись

Вагон принят из текущего ремонта _____________________________________

                                               дата и время

Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ________________________________

______________________________________________________________________

          должность и подпись представителя вагонного депо