Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1 (пример заполнения)

                                 Форма Н-1

             Один экземпляр направляется пострадавшему или его

                             доверенному лицу

         УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

       работодателя

   (его представителя))

"__" _____________ 200__ г.

Печать

                                     001-09

                          АКТ N ----------------

                    О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                                   16 мая 2009 г. в 10.30 утра

1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------

по московскому времени

---------------------------------------------------------------------------

        (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

___________________________________________________________________________

                 количество полных часов от начала работы)

2. Организация  (работодатель),  работником  которой   является   (являлся)

             ЗАО "Мотив", г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД

пострадавший --------------------------------------------------------------

                  (наименование, место нахождения, юридический адрес,

222; частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.

---------------------------------------------------------------------------

      ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида

___________________________________________________________________________

      деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

                                        редакция

Наименование структурного подразделения -----------------------------------

___________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________

___________________________________________________________________________

            (наименование, место нахождения, юридический адрес,

___________________________________________________________________________

                        отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

    Петров Д.А. - начальник службы безопасности (руководитель комиссии);

---------------------------------------------------------------------------

               (фамилия, инициалы, должность и место работы)

 Белохвостикова Н.Н. - начальник службы персонала (заместитель руководителя

---------------------------------------------------------------------------

    комиссии); Ковалева О.Б. - администратор офиса (секретарь комиссии)

---------------------------------------------------------------------------

5. Сведения о пострадавшем:

                       Шматко Тимофей Федорович

фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------

                       мужской

пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------

              29.04.1977

дата рождения -------------------------------------------------------------

                        служащий

профессиональный статус ---------------------------------------------------

                      дизайнер

профессия (должность) -----------------------------------------------------

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

5 лет 3 месяца

--------------------------------------------------------------------------,

                       (число полных лет и месяцев)

                                 2 года 8 месяцев

в том числе в данной организации ------------------------------------------

                                        (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

                   25 июня 2007 г.

Вводный инструктаж --------------------------------------------------------

                                      (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

               (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

                --------------------               -------

              -----------------------------------------------

                           (нужное подчеркнуть)

по  профессии  или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

       25 июня 2007 г., 17 декабря 2008 г., 15 марта 2009 г.

случай --------------------------------------------------------------------

                               (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.

не проводилась

---------------------------------------------------------------------------

                      (если не проводилась - указать)

Обучение  по  охране  труда  по  профессии  или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай:

   15          марта            9        15           марта            9

с "--" --------------------- 200- г. по "--" ---------------------- 200- г.

___________________________________________________________________________

                      (если не проводилось - указать)

Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________

                                                   (число, месяц, год,

                                                       N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

рабочее место дизайнера, копировальный аппарат, установленный на рабочей

---------------------------------------------------------------------------

 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

поверхности стола

---------------------------------------------------------------------------

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

___________________________________________________________________________

                     осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

ризограф копировальный аппарат МВ-2212, 2008 года выпуска, Хьюлит Паккард

---------------------------------------------------------------------------

     (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

     В соответствии с трудовым договором дизайнер Шматко Т.Ф. выполнял

---------------------------------------------------------------------------

  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

  множительные работы на ризографе. В результате поломки детали ризографа,

---------------------------------------------------------------------------

     описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

         которая отделилась от корпуса и упала на руку специалисту

---------------------------------------------------------------------------

       с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

___________________________________________________________________________

                              расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      несчастный случай на производстве

8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

8.2. Характер  полученных  повреждений  и  орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: легкое, согласно

---------------------------------------------------------------------------

медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г. учреждением

---------------------------------------------------------------------------

здравоохранения городской больницей скорой помощи г. Ростова-на-Дону

---------------------------------------------------------------------------

8.3. Нахождение  пострадавшего  в состоянии алкогольного или наркотического

          нет

опьянения -----------------------------------------------------------------

           (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

___________________________________________________________________________

      с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

___________________________________________________________________________

                         в установленном порядке)

                                 главный редактор Мякишева Светлана

8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------

Петровна, г. Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, д. 40, кв. 34,

---------------------------------------------------------------------------

тел.: 295-26-26, дизайнер Жариков Александр Сергеевич, г. Ростов-на-Дону,

---------------------------------------------------------------------------

ул. Содружества, д. 35, кв. 54

---------------------------------------------------------------------------

    (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

                              Причиной несчастного случая явилось

9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------

                                (указать основную и сопутствующие причины

некорректное использование копировального аппарата и несоблюдение правил

---------------------------------------------------------------------------

 несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и

эксплуатации множительной техники

---------------------------------------------------------------------------

       иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 Шматко Т.Ф., дизайнер, трудовой договор от 15 июня 2007 г. N 123-ОК (60%)

---------------------------------------------------------------------------

     (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

   Ответственность согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Несоблюдение правил

---------------------------------------------------------------------------

 законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

           охраны труда при использовании копировальной техники.

---------------------------------------------------------------------------

  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

   Ответственный - Мякишева С.П., главный редактор (40%). Ответственность

---------------------------------------------------------------------------

  несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

   согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Недостаточный инструктаж по правилам

---------------------------------------------------------------------------

    факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

                     эксплуатации множительной техники

---------------------------------------------------------------------------

                               в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______

ЗАО "Мотив" г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567

---------------------------------------------------------------------------

                           (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________

1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех

---------------------------------------------------------------------------

сотрудников до 25 июля 2009 г.

---------------------------------------------------------------------------

2. Провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации множительной

---------------------------------------------------------------------------

техники.

---------------------------------------------------------------------------

3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с

---------------------------------------------------------------------------

множительной техникой по состоянию с 20.06.2009.

---------------------------------------------------------------------------

4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е.

---------------------------------------------------------------------------

в соответствии с приказом N 2 от 20 октября 2007 г. Ответственным за

---------------------------------------------------------------------------

контроль назначить Белохвостикову Н.Н. в соответствии с приказом N 14

---------------------------------------------------------------------------

от 20 декабря 2007 г.

---------------------------------------------------------------------------

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

                                       Петров         Д.А. Петров

руководитель комиссии             --------------- -------------------

                                                  (фамилии, инициалы)

                                   Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова

заместитель руководителя комиссии --------------- -------------------

                                                  (фамилии, инициалы)

                                      Ковалева       О.Б. Ковалева

секретарь комиссии                --------------- -------------------

                                                  (фамилии, инициалы)