Акт о несчастном случае с детьми во время пребывания в детских оздоровительных лагерях, на детских железных дорогах. Форма N Н-2

Форма Н-2

                                 АКТ N ___

              о несчастном случае с детьми во время пребывания

           в детских оздоровительных лагерях, на детских железных

                 дорогах (составляется в 3 экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _______________

___________________________________________________________________________

2. Адрес учреждения _______________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________________________

4. Возраст (год, месяц, день рождения) ____________________________________

5. Место происшествия несчастного случая __________________________________

6. Несчастный случай произошел в ____ часов ____ числа ____ месяца ___ года

7. Вид происшествия _______________________________________________________

8. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Причины несчастного случая _____________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники _____________

безопасности ______________________________________________________________

                   (статьи, параграфы, пункты законоположений,

___________________________________________________________________________

              нормативных документов, нарушенных ими)

11. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________

12. Последствия   несчастного    случая  (диагноз   по   справке  лечебного

учреждения) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен в ___ часов _____ числа ______ месяца _____ года

Председатель комиссии (должность) _________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

"__" _______________

Печать