Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1

                                                Форма Н-1

                                       Один экземпляр направляется

                                          пострадавшему или его

                                            доверенному лицу

        УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

       работодателя

   (его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать

                            АКТ N ____

               о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

             (число, месяц, год и время происшествия

                       несчастного случая,

__________________________________________________________________

            количество полных часов от начала работы)

2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

                            (наименование, место нахождения,

__________________________________________________________________

          юридический адрес, ведомственная и отраслевая

__________________________________________________________________

       принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

                 фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________________________________

                        физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

       (наименование, место нахождения, юридический адрес,

                    отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

                   (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

                                    (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

                                (число, месяц, год)

                                    /первичный,  повторный,

Инструктаж на  рабочем месте -------------------------------------

                                           (нужное

внеплановый, целевой/

--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении

    подчеркнуть)

которой произошел несчастный случай ______________________________

                                         (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                        (если не проводилось -

                                               указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

                                               (число, месяц, год,

                                                   N протокола)

7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

         (краткое описание места происшествия с указанием

             опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

          в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

             (наименование, тип, марка, год выпуска,

                   организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

        (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

               несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

         и действий пострадавшего и других лиц, связанных

             с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

               установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

__________________________________________________________________

8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или

наркотического опьянения _________________________________________

                           (нет, да - указать состояние и степень

                         опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

          результатам освидетельствования, проведенного

                     в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

                        домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________

                                       (указать основную

                                    и сопутствующие причины

__________________________________________________________________

     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

                      законодательных и иных

__________________________________________________________________

     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________________

      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

                   требований законодательных,

__________________________________________________________________

     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

                       предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

              несчастного случая, указанными в п. 9

__________________________________________________________________

          настоящего акта, при установлении факта грубой

               неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

                  степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные

лица

__________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая       ___________________________

                                        (фамилии, инициалы, дата)

                                       ___________________________