Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1ПС

Форма 3

                                               Форма Н-1ПС

                                       Один экземпляр направляется

                                          пострадавшему или его

                                             доверенному лицу

        УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

       работодателя

   (его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать

                            АКТ N ____

               о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

             (число, месяц, год и время происшествия

                       несчастного случая)

__________________________________________________________________

2. Профессиональная  спортивная  организация,  работником  которой

является (являлся) пострадавший __________________________________

                                 (наименование, место нахождения,

                                        юридический адрес)

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

       (наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж профессионального  занятия  видом  спорта,   при   проведении

которого произошел несчастный случай _____________________________

                                     (число полных лет и месяцев)

6. Краткая   характеристика   места   (спортивного  объекта),  где

произошел несчастный случай ______________________________________

                              (наименование и адрес организации,

                                 где проводились тренировочный

                                         процесс или

__________________________________________________________________

       спортивные соревнования, описание места происшествия

         с указанием опасных факторов, типа используемого

__________________________________________________________________

        спортивного оборудования, его основных параметров,

                    года изготовления и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая

__________________________________________________________________

        (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

               несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

         и действий пострадавшего и других лиц, связанных

             с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

               установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.1. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или

наркотического опьянения _________________________________________

                          (нет, да - указать состояние и степень

                         опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

          результатам освидетельствования, проведенного

                     в установленном порядке)

7.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

                        домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ____________________________________

__________________________________________________________________

      (указать основную и сопутствующие причины несчастного

                  случая с указанием нарушенных

__________________________________________________________________

         требований нормативных правовых актов, локальных

                        нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Лица,    допустившие    нарушение   установленных   нормативных

требований:

__________________________________________________________________

      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

                   требований законодательных,

__________________________________________________________________

        иных нормативных правовых и локальных нормативных

                   актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

              несчастного случая, указанными в п. 8

__________________________________________________________________

          настоящего акта, при установлении факта грубой

               неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

                  степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные

лица

__________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая       ___________________________

                                        (фамилии, инициалы, дата)

                                       ___________________________