Акт о несчастном случае на производстве (на торговых складах, базах и холодильниках). Форма N Н-1

Приложение 14 к Правилам охраны труда на торговых складах, базах и холодильниках

                                                             Форма Н-1

          УТВЕРЖДАЮ

   Руководитель предприятия              Направляется по одному

______________________________           экземпляру: пострадавшему,

(подпись, расшифровка подписи)           начальнику цеха, начальнику

                                         отдела (бюро, инженеру,

"___"_________________ 19__ г.           специалисту, исполняющему его

          (дата)                         обязанности) охраны труда,

                                         техническому инспектору труда

Печать предприятия

                              АКТ N ____

                 о несчастном случае на производстве

                (составляется в четырех экземплярах)

                                                                  Коды

1. Министерство, ведомство ____________________________________   ____

2. Наименование предприятия ___________________________________   ____

2.1. Адрес предприятия

     Республика, край, область ________________________________   ____

     Город, улица, N дома _____________________________________   ____

2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Предприятие, направившее работника _________________________   ____

_______________________________________________________________

      (наименование, адрес, министерство, ведомство)

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _______________________

_______________________________________________________________

5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ________________________   ____

6. Возраст (указать число полных лет) _________________________   ____

7. Профессия, должность _______________________________________   ____

   разряд, класс ______________________________________________

8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный

   случай _____________________________________________________   ____

9. Инструктаж,  обучение  по   безопасности   труда   (дата

   проведения) ________________________________________________

9.1. Инструктаж вводный _______________________________________

9.2. Обучение по профессии ____________________________________

9.3. Первичный (повторный) инструктаж _________________________

9.4. Проверка знаний __________________________________________

10. Дата и время несчастного случая ___________________________

_______________________________________________________________   ____

                    (число, месяц, год)

_______________________________________________________________   ____

        (количество полных часов от начала работы)

11. Обстоятельства несчастного случая: ________________________   ____

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

11.1. Вид происшествия ________________________________________   ____

_______________________________________________________________

11.2. Причины _________________________________________________   ____

11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы

_______________________________________________________________   ____

          (наименование, тип, марка, год выпуска)

_______________________________________________________________

                (предприятие-изготовитель)

11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения

_______________________________________________________________   ____

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

----T-----------------T--------------T---------------T---------------¬

¦ N ¦   Наименование  ¦     Срок     ¦  Исполнитель  ¦   Отметка о   ¦

¦п/п¦   мероприятий   ¦  исполнения  ¦               ¦  выполнении   ¦

+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+

¦   ¦                 ¦              ¦               ¦               ¦

+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+

¦   ¦                 ¦              ¦               ¦               ¦

+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+

¦   ¦                 ¦              ¦               ¦               ¦

L---+-----------------+--------------+---------------+----------------

13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде  и

    правил по охране труда

______________________________________________________________________

             (статьи, параграфы, пункты законоположений

______________________________________________________________________

               нормативных документов, нарушенных ими)

13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица

_______________________________________________________________   ____

_______________________________________________________________   ____

14. Очевидцы несчастного случая _______________________________

_______________________________________________________________

    Акт составлен _____________________________________________

                               (число, месяц, год)

     Начальник цеха (главный специалист предприятия)

______________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи)

     Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий

     его обязанности) охраны труда ___________________________________

______________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи)

     Старший общественный инспектор по охране труда

______________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи)

15. Последствия несчастного случая:

15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы  при

      переводе _______________________________________________________

      Сумма доплат до прежнего заработка при переводе

_______________________________________________________________   ____

                             (руб.)

15.2. Диагноз  по  листку  нетрудоспособности  или  справке

      лечебного учреждения ____________________________________   ____

      Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.

      по "___"________________ 19__ г.

      Продолжительность временной нетрудоспособности

_______________________________________________________________   ____

                         (в рабочих днях)

      Выплачено по листку нетрудоспособности руб.

_______________________________________________________________   ____

15.3. Исход несчастного случая ________________________________

_______________________________________________________________

     (пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,

_______________________________________________________________

       установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента

_______________________________________________________________   ____

                            (руб.)

15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений

_______________________________________________________________   ____

                            (руб.)

15.6. Суммарный ущерб (руб.) _________________________________________

                                      (сумма строк 15.1, 15.2,

                                             15.4, 15.5)

______________________________________________________________________

     Начальник цеха

     (главный специалист предприятия) ______________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

                                      "___"_________________ 19__ г.

                                                (дата)

     Бухгалтер цеха

     (предприятия) ___________________________________________________

                              (подпись, расшифровка подписи)

                                        "___"_________________ 19__ г.

                                                  (дата)