Акт о выплате страховой суммы

                                    АКТ

                         о выплате страховой суммы

"__"_________ ____ г.                               _______________________

                                                      (место составления)

    Страхователь __________________________________________________________

                         (наименование, место нахождения перевозчика,

___________________________________________________________________________

                   текущий (расчетный) банковский счет)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Страховой полис: серия ___________ N ____________ выдан _______________

__________________________________________________________________________.

    Срок    действия   договора   обязательного   страхования   гражданской

ответственности перевозчика перед пассажирами воздушного судна ____________

                                                                 (месяцев)

с __________________________ по __________________________.

     (число, месяц, год)            (число, месяц, год)

    Потерпевший ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество и место жительства)

    Дата заявления о наступлении страхового случая "___"___________ ____ г.

    Дата наступления страхового случая "__"__________ ______ г.

    Дата  составления Страхователем акта о причинении вреда жизни, здоровью

пассажира и (или) об утрате, о недостаче или повреждении (порче) его багажа

при  осуществлении  посадки,  перевозки,  высадки  пассажира  или погрузки,

перевозки либо выгрузки багажа "__"_________ ______ г.

    Описание  факта  причинения  вреда  жизни,  здоровью  пассажира и (или)

утраты, недостачи или повреждения (порчи) его багажа, его последствий _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Степень  тяжести  вреда,  причиненного  жизни или здоровью потерпевшего

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Размер  ущерба  в  случае  утраты,  недостачи  или  повреждения (порчи)

багажа, принадлежащего потерпевшему _______________________________________

                                        (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Стоимость утраченного или недостающего багажа (при утрате или недостаче

багажа) ___________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Размер  суммы,  на которую понизилась стоимость багажа (при повреждении

(порче) багажа) ___________________________________________________________

                            (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Страховая сумма (лимит ответственности):

    1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______________

__________________________________________________________________________.

                     (сумма цифрами и прописью, руб.)

    2. За  утрату,  недостачу  или  повреждение (порчу) багажа потерпевшего

__________________________________________________________________________.

                     (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Дата наступления смерти (инвалидности) "__"____________ ______ г.

    Приложение:

    1. ___________________________________________________________________;

    2. ___________________________________________________________________.

    Расходы, понесенные страхователем вследствие принятых мер по сокращению

размера  вреда  при  наступлении страхового случая, если такие расходы были

необходимы   или  были  произведены  для  выполнения  указаний  страховщика

__________________________________________________________________________.

                               (вид, размер)

    Подлежит выплате, рублей _____________________________________________.

                                       (сумма цифрами и прописью)

    Получатель страхового возмещения ______________________________________

__________________________________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество, адрес, основание)

    Страховщик (его представитель) ______________________ _____________

                                    (должность, подпись)     (Ф.И.О.)

    _______________________________________________________________________

        (документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,

___________________________________________________________________________

                       вид, номер, дата, кем выдан)

    Отметка бухгалтерии

    Перечислено (выплачено из кассы) ______________________________________

                                        (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) N __ от "__"______ ___ г.

    ______________________     ____________________    ________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)