Акт на скрытые работы по устройству кабельного перехода через водную преграду. Форма N 33

Форма 33

ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ

СТРОЙОРГАНИЗАЦИЯ ___________________________

СМУ ________________________________________

                               АКТ N ______

                на скрытые работы по устройству кабельного

                      перехода через водную преграду

Магистраль __________________________________

Участок _____________________________________

Тип преграды ________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика в лице _____________________

___________________________________________________________________________

                         (должность, фамилия и.о.)

представитель СМУ в лице __________________________________________________

                                          (должность, фамилия и.о.)

и представитель субподрядчика в лице ______________________________________

                                          (должность, фамилия и.о.)

произвели освидетельствование работ по устройству кабельного перехода через

___________________________________________________________________________

и установили:

1. Общие данные

-----------T-----T-------T--------------------T--------------------T------¬

¦  Способ  ¦Длина¦Кол-во ¦Характеристика труб ¦ Глубина заложения  ¦Приме-¦

¦выполнения¦пере-¦каналов¦                    ¦ труб, м, не менее  ¦чание ¦

¦ перехода ¦хода,¦ труб  +-------T-----T------+---------T----------+      ¦

¦          ¦м    ¦       ¦Типо-  ¦Мате-¦Длина,¦В подвод-¦В берего- ¦      ¦

¦          ¦     ¦       ¦размер,¦риал ¦  м   ¦ной части¦вой части ¦      ¦

¦          ¦     ¦       ¦мм/мм  ¦     ¦      ¦         ¦          ¦      ¦

+----------+-----+-------+-------+-----+------+---------+----------+------+

+----------+-----+-------+-------+-----+------+---------+----------+------+

+----------+-----+-------+-------+-----+------+---------+----------+------+

L----------+-----+-------+-------+-----+------+---------+----------+-------

2. Проверка проходимости и герметизации каналов (протокол N от ___________)

3. Глубина заложения кабеля во всех контрольных  точках  (местах  проверки)

соответствует проекту _____________________________________________________

                              (если не соответствует - указать участок

_______________________ (см. картограммы перехода)

и величину отклонения)

4. Концы труб заделаны способом ___________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

Работы выполнены в соответствии с проектами и действующими правилами.

Представитель СМУ ________________________________

Представитель заказчика __________________________

Представитель субподрядчика ______________________