Акт на недостачу или излишек денежных билетов, чеков

                                        "__" _____________ 19__ г.

                               АКТ

        о _______________________________________________

          (недостача, излишек, сомнительный, неплатежный)

       денежных знаков / платежных документов ___________

        _________________________________________________

           (наименование валютных и других ценностей)

    Настоящий акт составлен в ____________________________________

                                (наименование учреждения банка)

в том,  что сего числа при вскрытии и пересчете пачки / мешка ____

_______________________________________________ на сумму _________

    (наименование ценностей и достоинство)

в упаковке _______________________________________________________

              (наименование учреждения банка, фабрики Гознака)

от "__" ________________  19__ г.  в  целой / нарушенной  упаковке

__________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы кассового работника, в упаковке

       которого установлено расхождение или сомнительный,

                   неплатежный денежный знак)

с целой / нарушенной печатью / пломбой (кодом кассира) N _________

с целыми / нарушенными  бандеролями / пакетами, тюбиками в _______

__________________________________________________________________

             (кассе, комнате пересчета и т.д.)

кассовым работником / клиентом ___________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

в присутствии _______________________________________ установлено:

                  (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________ денежных

    (недостача, излишек, сомнительный, неплатежный)

знаков / платежных документов в количестве _______________________

                                           (билетов, монет, чеков)

достоинством _____________________________________________________

                             (наименование валюты)

__________________________________________________________________

      (серии, номера чеков или сомнительных / неплатежных)

на сумму ________________________________________________________.

                       (цифрами и прописью по номиналу)

    Указанные  ценности из упаковки,  в  которой  были  обнаружены

недостача / излишек ______________________________ денежных знаков

/ платежных документов,  полностью  вторично  пересчитаны кассовым

работником ________________________ в присутствии ________________

             (фамилия, инициалы)                     (должность,

_________________________________, при  этом недостача / излишек в

       фамилия, инициалы)

сумме _____________________________________________ подтвердилась.

            (цифрами и прописью по номиналу)

    Выявленные отступления по формированию ценностей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    К настоящему акту прилагаются:

верхняя и нижняя накладки, обвязка с пломбой от пачки

-----------------------------------------------------,

    связка с пломбой и ярлык от мешка с монетой

бандероль от корешка (упаковка от пакета, тюбика),

в котором была обнаружена недостача / излишек.

                                        Подписи

Примечания. 1. При составлении акта на недостачу или излишек денежных билетов, чеков зачеркиваются реквизиты, относящиеся к металлической монете, а при недостаче или излишке металлической монеты - реквизиты, относящиеся к денежным билетам, чекам.

2. Бандероль, прилагаемая к акту, от корешка, в котором обнаружена недостача, может иметь разрыв, но должна быть сохранена ее полная величина. По иностранной валюте прилагаются бандероли от всех корешков пачки.