Акт медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей

  Угловой штамп

военно-врачебной

    комиссии

                               АКТ N _______

                     медицинского освидетельствования

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________________________________________________

3. Гражданская профессия, специальность, должность ________________________

4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил) __

___________________________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах служил с _________________ года по ____________ год,

   в МВД служил с ________________ года по ________________________ год,

   в ФСБ служил с _______________ года по _________________________ год,

   в ФСНП служил с ________________ года по _______________________ год.

6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с ________ по _____________

7. Специальное (воинское) звание, должность _______________________________

___________________________________________________________________________

8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев __________________________

9. Когда и где лечился ____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) _____________

11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии (наименование

комиссии, год освидетельствования) ________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) __________________

13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт  и  имеющиеся   у

меня   медицинские   документы.   На  обследование  в  рамках  медицинского

освидетельствования  согласен.  Правильность  всех сообщенных мною сведений

подтверждаю собственной подписью.

"__" ______________ 200_ г.                             ___________________

                                                            (подпись)

Проверил секретарь комиссии _______________________________________________

                          МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА

Сведения  военно-учетного  документа  (наименование    документа,    серия,

номер,  категория годности к военной службе); служебного удостоверения (где

выдано, серия, номер); паспорта (где выдан, серия, номер) _________________

___________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                 АНАМНЕЗ:

1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,   туберкулез,

психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.): __________

___________________________________________________________________________

2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения), операции: __

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Алкоголь, наркотики, курение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Начало и течение основных заболеваний: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:

Рост __________ см Вес ________ кг

Окружность груди: спокойно ____________ вдох __________ выдох _____________

Спирометрия: ______________________________________________________________

Динамометрия ручная: правая кисть ____________ левая кисть ________________

Телосложение ______________________________________________________________

Покровы тела ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мышечная система __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись хирурга ____________________________________________________

2. Данные исследования внутренних органов:

Питание ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки ________________________________________________

Органы внутренней секреции ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы кровообращения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

-----------------------T--------------T----------------------T------------¬

¦Функциональная проба  ¦ В покое сидя ¦ После 15 приседаний  ¦Через 2 мин.¦

+----------------------+--------------+----------------------+------------+

¦Пульс                 ¦              ¦                      ¦            ¦

+----------------------+--------------+----------------------+------------+

¦Артериальное давление ¦              ¦                      ¦            ¦

L----------------------+--------------+----------------------+-------------

Органы пищеварения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись терапевта __________________________________________________

3. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись невролога __________________________________________________

4. Данные осмотра психиатра: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись психиатра __________________________________________________

5. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение _____________________________________________________________

-------------------------------T------------------T-----------------------¬

¦                              ¦  Правого глаза   ¦     Левого глаза      ¦

+------------------------------+------------------+-----------------------+

¦Острота зрения без коррекции  ¦                  ¦                       ¦

+------------------------------+------------------+-----------------------+

¦Острота зрения с коррекцией   ¦                  ¦                       ¦

+------------------------------+------------------+-----------------------+

¦Рефракция скиаскопически      ¦                  ¦                       ¦

+------------------------------+------------------+-----------------------+

¦Бинокулярное зрение           ¦                  ¦                       ¦

L------------------------------+------------------+------------------------

Двигательный аппарат ______________________________________________________

Слезные пути ______________________________________________________________

Веки и конъюнктива ________________________________________________________

Зрачки и их реакции _______________________________________________________

Передние отрезки глаз и глубокие среды ____________________________________

Глазное дно _______________________________________________________________

Ночное зрение _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись офтальмолога _______________________________________________

6. Данные исследования ЛОР-органов:

Нос, зев, гортань _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ________________________

___________________________________________________________________________

Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ________________________________

Барофункция уха ___________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись оториноларинголога _________________________________________

7. Данные дерматовенерологического исследования: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________________

8. Данные стоматологического исследования: ________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись стоматолога ________________________________________________

9. Данные гинекологического исследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись гинеколога _________________________________________________

Данные рентгенологического   (флюорографического),   лабораторного и других

исследований: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Диагноз   (по-русски)   и   заключение   ВВК о  причинной связи увечья,

заболевания _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности к службе

в должности, подразделении и виде деятельности:

на основании статьи ________________________ графы ____ Расписания болезней

(приложение   к   Положению   о  военно-врачебной экспертизе, утвержденному

Постановлением Правительства Российской   Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N 123, приложение   1  к   Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от

"__" _______________ 200_ г. N ____) ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии                     Врачи-эксперты

____________________________              _________________________________

                                          _________________________________

                                          _________________________________

          М.П.

"__" ___________ 200_ г.