Договоры Все образцы Советы юриста
Бесплатная юр.консультация:8-800-350-01-98
Добавить в закладки
Главная / Образцы / Акт /

Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

На странице представлен образец бланка документа «Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Акт

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 8,7 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Страница 1 Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Страница 2 Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
                               АКТ
                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
               ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
                  АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ


                     "__" ___________ 20__ г.


1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и    когда    (точное    время)   направлен   на   медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования:  пребывание  на  рабочем  месте  в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний   вид  испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен,   болтлив,  суетлив,  настроение  неустойчиво,  сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая    способность:    связность    изложения,    нарушение
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая   реакция  (состояние  кожных  покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба  с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах),  стояние в  пробе
Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются    ли    признаки    нервно-психического   заболевания,
органического поражения центральной нервной  системы,  физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя,  лекарственных
(наркотических) средств:  субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие  алкоголя  или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие   данные   медицинского   осмотра   или   предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ   -    состояние    обследуемого    квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
    трезв, признаков употребления алкоголя нет;
    установлен факт  употребления  алкоголя,  признаков  опьянения
нет;
    алкогольное опьянение;
    состояние одурманивания,  вызванное наркотическими или другими
веществами      (при      этом      указывается      установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
   состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.


Подпись медицинского    работника,    проводившего     медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________


15. Подпись    испытуемого    об   ознакомлении   с   результатами
медицинского освидетельствования _________________________________
__________________________________________________________________






Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
  • Акт: образцы (Полный перечень документов)
  • Поиск по фразе «Акт» по всему сайту
  • «Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
  • Акт медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей
  • Акт межведомственной комиссии об обследовании объекта культуры, подлежащего принятию под охрану
  • Акт мероприятий по контролю в учреждениях здравоохранения, проводящих клинические исследования лекарственных средств
  • Акт на бесспорное взыскание с перевозчика таможенных платежей и пени
  • Акт на бой, лом и утрату посуды и приборов. Специализированная форма N 17-ОПит
  • Акт на бой, лом и утрату посуды и приборов. Специализированная форма N 18-ОПит
  • Акт на визуальный контроль и измерение размеров шва сварных соединений. Форма N П27.11
  • Акт на возврат излишне уплаченных или взысканных таможенных платежей, начисленных по ГТД
  • Акт на возврат в депо с линии трамвайного вагона (троллейбуса) по технической неисправности (передается диспетчеру депо)
  • Акт на выбраковку животных из основного стада. Форма N 406-АПК
Новое за 16 мая 2025
  • Скачано документов

    3175

  • Занесено в базу

    19

  • Внесены исправления в

    10

  • Договоры
  • Все документы
  • Агентский договор
  • Договор аренды
    • Договор аренды жилого помещения
    • Договор аренды нежилого помещения
    • Договор аренды транспортного средства
    • Договор аренды имущества
    • Договор аренды земельного участка
    • Договор аренды предприятия
  • Договор банковского вклада
  • Договор банковского счёта
  • Договор банковской гарантии
  • Брачный договор
  • Договор безвозмездного пользования
  • Договор дарения
  • Договор задатка
  • Договор займа
  • Договор залога
  • Защита авторских прав
  • Защита прав собственности
  • Договор доверительного управления
  • Договор комиссии
  • Договор кредита
  • Договор купли-продажи
    • Договор купли-продажи транспортного средства
    • Договор купли-продажи имущества
    • Договор купли-продажи недвижимости
    • Договор купли-продажи земельного участка
    • Договор купли-продажи валюты и ценных бумаг
  • Договор лизинга
  • Договор мены
  • Договор на оказание услуг
  • Договор перевозки
  • Договор подряда
    • Договор бытового подряда
    • Договор строительного подряда
  • Договор поручения
  • Договор поручительства
  • Договор поставки
  • Договор бытового проката
  • Договор пожизненной ренты
  • Договор о совместной деятельности
  • Договор страхования
  • Трудовой договор
  • Договор уступки права требования
  • Учредительные договоры
  • Договор франчайзинга
  • Договор хранения
  • Акт
  • Анкета
  • База НПА
  • Ведомость
  • Выписка
  • График
  • Данные
  • Декларация
  • Доверенность
  • Договор
  • Жалоба
  • Журнал
  • Задание
  • Заключение
  • Записка
  • Запрос
  • Заявка
  • Заявление
  • Исковое
  • Извещение
  • Инструкция
  • Информация
  • Карта
  • Карточка
  • Книга
  • Контракт
  • Опись
  • Отчет
  • Паспорт
  • Перечень
  • Письмо
  • План
  • Показатели
  • Положение
  • Постановление
  • Предложение
  • Представление
  • Претензия
  • Приказ
  • Протокол
  • Разное
  • Разрешение
  • Расписка
  • Распоряжение
  • Расчет
  • Реестр
  • Резюме
  • Решение
  • Сведения
  • Свидетельство
  • Сертификат
  • Смета
  • Соглашение
  • Сообщение
  • Список
  • Справка
  • Таблица
  • Требования
  • Уведомление
  • Удостоверение
  • Устав
  • Характеристика
  • Ходатайство
Разделы:
Договоры Образцы документов Консультации юриста Советы юриста
Мудрые говорят:

Что есть лучшего? - Сравнив прошедшее, свести его с настоящим. (К. Прутков)
© 2011 - 2025 Образцы договоров
  • Типовые договоры
  • Образцы документов
  • Политика конфиденциальности
  • Обратная связь
У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!

Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите "Спасибо", это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.