Договоры Все образцы Советы юриста
Бесплатная юр.консультация:8-800-350-01-98
Добавить в закладки
Главная / Образцы / Акт /

Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

На странице представлен образец бланка документа «Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Акт

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 25,9 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск. Страница 1 Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск. Страница 2 Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


                       ____________________
                        (наименование ВВК)


                               АКТ
              МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___


     (указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
         член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)


1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________
__________________________________________________________________
4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________
6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
8. Когда и где лечился ___________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________
                            (да, нет)
по ____________, по какому заболеванию ___________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России _________, в каком году ____, где _____________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________
                                                         (годным,
                                                         негодным)
12. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
13. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для
военнообязанных), паспорт и   имеющиеся   у    меня    медицинские
документы. Правильность всех сообщенных мной сведений  подтверждаю
своей подписью.


"__" ___________ 200_ г.                     _____________________
                                                   (подпись)


    Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________






                    Документ, удостоверяющий личность ____________
                    Отметка о категории годности к военной службе,
                    участии в  боевых   действиях,   ранениях   из
                    военного билета, приписного удостоверения
                    ______________________________________________


                      Медицинская часть акта


Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


                             Анамнез


1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наследственность ______________________________________________
                              (отягощена, неотягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____
__________________________________________________________________
4. Операции, ранения, контузии,   травмы   (когда,    при    каких
обстоятельствах) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________
__________________________________________________________________
6. Сведения из представленных на освидетельствование   медицинских
документов о начале и течении основных заболеваний   с   указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


                Данные объективного исследования


                      Данные антропометрии


    Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________
    Окружность груди: в покое ______, вдох _______, выдох ________
    Динамометрия становая _______
    ручная - правая  кисть _______, левая кисть _______
1. Данные хирургического исследования:
Покровы тела _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись хирурга ___________________________________________


2. Данные дермато-венерологического исследования: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________


3. Данные гинекологического исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ________________________________________


4. Данные исследования внутренних органов:
Питание ____________________ Телосложение ________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _______________________________________
__________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердце: границы __________________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _____________________________________________________________
__________________________________________________________________


---------------------T---------T----------------T----------------¬
¦Функциональная проба¦ В покое ¦  После физич.  ¦  Через 2 мин.  ¦
¦                    ¦         ¦ нагрузки - 15  ¦  после физич.  ¦
¦                    ¦         ¦   приседаний   ¦    нагрузки    ¦
+--------------------+---------+----------------+----------------+
¦                    ¦         ¦                ¦                ¦
L--------------------+---------+----------------+-----------------


Пульс ____________________________________________________________
                     (частота в минуту, характер)
АД _______________________________________________________________
Органы дыхания ___________________________________________________
                        (указать число дыханий в минуту,
__________________________________________________________________
                        характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись терапевта _________________________________________


5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невролога _________________________________________


6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) _______________


------------------------------------------T-----------T----------¬
¦                                         ¦правый глаз¦левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции             ¦           ¦          ¦
¦Острота зрения с коррекцией              ¦           ¦          ¦
¦Рефракция скиаскопическая                ¦           ¦          ¦
¦Бинокулярное зрение                      ¦           ¦          ¦
¦Ближайшая точка ясного зрения            ¦           ¦          ¦
¦Двигательный аппарат                     ¦           ¦          ¦
¦Слезные пути                             ¦           ¦          ¦
¦Веки и конъюктивы                        ¦           ¦          ¦
¦Положение и подвижность глазных яблок    ¦           ¦          ¦
¦Зрачки и их реакции                      ¦           ¦          ¦
¦Оптические среды (передние отрезки глаз  ¦           ¦          ¦
¦и глубокие среды)                        ¦           ¦          ¦
¦Глазное дно                              ¦           ¦          ¦
L-----------------------------------------+-----------+-----------


Поля зрения __________________ Ночное зрение _____________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога ______________________________________


7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи _____________________________________________________
Нос и придаточные пазухи _________________________________________
__________________________________________________________________
Носовое дыхание: справа ____, слева ____. Обоняние _______________
Глотка ___________________________________________________________
Уши ______________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ___________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______
барофункция уха: справа ________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ________________________________


8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Слизистые полости рта ____________________________________________
__________________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Зубная формула --------------------------------¬
               ¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦
               L--------------------------------
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога _______________________________________


9. Исследование психики: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись психиатра _________________________________________


10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных  (кровь,
моча и др.) и функциональных исследований:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


        ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
           о причинной связи увечья (ранения, травмы,
                    контузии), заболевания


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней   и   ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____
от "__" ____________ 200_ г. N ______)


                ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


Председатель ВВК _________________________________________________


                  Члены комиссии: ________________________________
М.П.                              ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________


"__" ____________ 200_ г.






Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
  • Акт: образцы (Полный перечень документов)
  • Поиск по фразе «Акт» по всему сайту
  • «Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
  • Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
  • Акт медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей
  • Акт межведомственной комиссии об обследовании объекта культуры, подлежащего принятию под охрану
  • Акт мероприятий по контролю в учреждениях здравоохранения, проводящих клинические исследования лекарственных средств
  • Акт на бесспорное взыскание с перевозчика таможенных платежей и пени
  • Акт на бой, лом и утрату посуды и приборов. Специализированная форма N 17-ОПит
  • Акт на бой, лом и утрату посуды и приборов. Специализированная форма N 18-ОПит
  • Акт на визуальный контроль и измерение размеров шва сварных соединений. Форма N П27.11
  • Акт на возврат излишне уплаченных или взысканных таможенных платежей, начисленных по ГТД
  • Акт на возврат в депо с линии трамвайного вагона (троллейбуса) по технической неисправности (передается диспетчеру депо)
Новое за 27 января 2023
  • Скачано документов

    2747

  • Занесено в базу

    9

  • Внесены исправления в

    3

  • Договоры
  • Все документы
  • Агентский договор
  • Договор аренды
    • Договор аренды жилого помещения
    • Договор аренды нежилого помещения
    • Договор аренды транспортного средства
    • Договор аренды имущества
    • Договор аренды земельного участка
    • Договор аренды предприятия
  • Договор банковского вклада
  • Договор банковского счёта
  • Договор банковской гарантии
  • Брачный договор
  • Договор безвозмездного пользования
  • Договор дарения
  • Договор задатка
  • Договор займа
  • Договор залога
  • Защита авторских прав
  • Защита прав собственности
  • Договор доверительного управления
  • Договор комиссии
  • Договор кредита
  • Договор купли-продажи
    • Договор купли-продажи транспортного средства
    • Договор купли-продажи имущества
    • Договор купли-продажи недвижимости
    • Договор купли-продажи земельного участка
    • Договор купли-продажи валюты и ценных бумаг
  • Договор лизинга
  • Договор мены
  • Договор на оказание услуг
  • Договор перевозки
  • Договор подряда
    • Договор бытового подряда
    • Договор строительного подряда
  • Договор поручения
  • Договор поручительства
  • Договор поставки
  • Договор бытового проката
  • Договор пожизненной ренты
  • Договор о совместной деятельности
  • Договор страхования
  • Трудовой договор
  • Договор уступки права требования
  • Учредительные договоры
  • Договор франчайзинга
  • Договор хранения
  • Акт
  • Анкета
  • База НПА
  • Ведомость
  • Выписка
  • График
  • Данные
  • Декларация
  • Доверенность
  • Договор
  • Жалоба
  • Журнал
  • Задание
  • Заключение
  • Записка
  • Запрос
  • Заявка
  • Заявление
  • Исковое
  • Извещение
  • Инструкция
  • Информация
  • Карта
  • Карточка
  • Книга
  • Контракт
  • Опись
  • Отчет
  • Паспорт
  • Перечень
  • Письмо
  • План
  • Показатели
  • Положение
  • Постановление
  • Предложение
  • Представление
  • Претензия
  • Приказ
  • Протокол
  • Разное
  • Разрешение
  • Расписка
  • Распоряжение
  • Расчет
  • Реестр
  • Резюме
  • Решение
  • Сведения
  • Свидетельство
  • Сертификат
  • Смета
  • Соглашение
  • Сообщение
  • Список
  • Справка
  • Таблица
  • Требования
  • Уведомление
  • Удостоверение
  • Устав
  • Характеристика
  • Ходатайство
Разделы:
Договоры Образцы документов Консультации юриста Советы юриста Календарь-2020
Мудрые говорят:

Великой эпохе нужны великие люди. (Я. Гашек)
© 2011 - 2023 Образцы договоров
  • Типовые договоры
  • Образцы документов
  • Политика конфиденциальности
  • Обратная связь
У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!

Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите "Спасибо", это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.