Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

                       ____________________

                        (наименование ВВК)

                               АКТ

              МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___

     (указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),

         член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ___________________________________

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________

__________________________________________________________________

4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________

6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах

федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______

7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________

8. Когда и где лечился ___________________________________________

9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________

                            (да, нет)

по ____________, по какому заболеванию ___________________________

10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)

ФСБ России _________, в каком году ____, где _____________________

11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________

                                                         (годным,

                                                         негодным)

12. Домашний адрес и телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

13. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для

военнообязанных), паспорт и   имеющиеся   у    меня    медицинские

документы. Правильность всех сообщенных мной сведений  подтверждаю

своей подписью.

"__" ___________ 200_ г.                     _____________________

                                                   (подпись)

    Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________

                    Документ, удостоверяющий личность ____________

                    Отметка о категории годности к военной службе,

                    участии в  боевых   действиях,   ранениях   из

                    военного билета, приписного удостоверения

                    ______________________________________________

                      Медицинская часть акта

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                             Анамнез

1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Наследственность ______________________________________________

                              (отягощена, неотягощена)

3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____

__________________________________________________________________

4. Операции, ранения, контузии,   травмы   (когда,    при    каких

обстоятельствах) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________

__________________________________________________________________

6. Сведения из представленных на освидетельствование   медицинских

документов о начале и течении основных заболеваний   с   указанием

медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                Данные объективного исследования

                      Данные антропометрии

    Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________

    Окружность груди: в покое ______, вдох _______, выдох ________

    Динамометрия становая _______

    ручная - правая  кисть _______, левая кисть _______

1. Данные хирургического исследования:

Покровы тела _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Костно-мышечная система __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись хирурга ___________________________________________

2. Данные дермато-венерологического исследования: ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________

3. Данные гинекологического исследования: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись гинеколога ________________________________________

4. Данные исследования внутренних органов:

Питание ____________________ Телосложение ________________________

Кожные покровы ___________________________________________________

Видимые слизистые оболочки _______________________________________

__________________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы ________________________________

Эндокринная система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Сердце: границы __________________________________________________

__________________________________________________________________

тоны _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

---------------------T---------T----------------T----------------¬

¦Функциональная проба¦ В покое ¦  После физич.  ¦  Через 2 мин.  ¦

¦                    ¦         ¦ нагрузки - 15  ¦  после физич.  ¦

¦                    ¦         ¦   приседаний   ¦    нагрузки    ¦

+--------------------+---------+----------------+----------------+

¦                    ¦         ¦                ¦                ¦

L--------------------+---------+----------------+-----------------

Пульс ____________________________________________________________

                     (частота в минуту, характер)

АД _______________________________________________________________

Органы дыхания ___________________________________________________

                        (указать число дыханий в минуту,

__________________________________________________________________

                        характер дыхания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись терапевта _________________________________________

5. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись невролога _________________________________________

6. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) _______________

------------------------------------------T-----------T----------¬

¦                                         ¦правый глаз¦левый глаз¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Острота зрения без коррекции             ¦           ¦          ¦

¦Острота зрения с коррекцией              ¦           ¦          ¦

¦Рефракция скиаскопическая                ¦           ¦          ¦

¦Бинокулярное зрение                      ¦           ¦          ¦

¦Ближайшая точка ясного зрения            ¦           ¦          ¦

¦Двигательный аппарат                     ¦           ¦          ¦

¦Слезные пути                             ¦           ¦          ¦

¦Веки и конъюктивы                        ¦           ¦          ¦

¦Положение и подвижность глазных яблок    ¦           ¦          ¦

¦Зрачки и их реакции                      ¦           ¦          ¦

¦Оптические среды (передние отрезки глаз  ¦           ¦          ¦

¦и глубокие среды)                        ¦           ¦          ¦

¦Глазное дно                              ¦           ¦          ¦

L-----------------------------------------+-----------+-----------

Поля зрения __________________ Ночное зрение _____________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись офтальмолога ______________________________________

7. Данные исследования ЛОР-органов:

Дефекты речи _____________________________________________________

Нос и придаточные пазухи _________________________________________

__________________________________________________________________

Носовое дыхание: справа ____, слева ____. Обоняние _______________

Глотка ___________________________________________________________

Уши ______________________________________________________________

состояние барабанных перепонок ___________________________________

острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______

барофункция уха: справа ________________, слева __________________

Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись оториноларинголога ________________________________

8. Данные исследования челюстей и полости рта:

Прикус ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Слизистые полости рта ____________________________________________

__________________________________________________________________

Десны ____________________________________________________________

Зубная формула --------------------------------¬

               ¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦

               L--------------------------------

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись стоматолога _______________________________________

9. Исследование психики: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись психиатра _________________________________________

10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных  (кровь,

моча и др.) и функциональных исследований:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК

           о причинной связи увечья (ранения, травмы,

                    контузии), заболевания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней   и   ТДТ

(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____

от "__" ____________ 200_ г. N ______)

                ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель ВВК _________________________________________________

                  Члены комиссии: ________________________________

М.П.                              ________________________________

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                  ________________________________

"__" ____________ 200_ г.