Акт медицинского освидетельствования военно-врачебной комиссией гражданина, поступающего на службу в органы внутренних дел Российской Федерации

__________________________________________________________________

            (наименование военно-врачебной комиссии)

                          АКТ N ______

                МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

                      I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения _____________________ 3. Образование _____________

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная

специальность ____________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________

                                                   (месяц, год)

по ________________

     (месяц, год)

6. В системе МВД служил с _______________ по _____________________

                           (месяц, год)          (месяц, год)

причина увольнения _______________________________________________

7. Специальное или воинское звание _______________________________

Место службы и должность _________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________

9. Когда и где лечился ___________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________

                              (да, нет)

с _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,

ВВК) ____________, в каком году __________, где __________________

      (да, нет)

__________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________

                                                        (годным,

                                                        негодным)

13. Домашний адрес и телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

14. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для

военнообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские

документы. Согласен на освидетельствование психиатром.

    Правильность   всех  сообщенных  мною   сведений   подтверждаю

собственной подписью.

_____________________                 "__" _______________ 200_ г.

     (подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы)

                  II. Медицинская часть акта

15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и

категории предназначения _________________________________________

                              (дата выдачи, кем выдан; дата

__________________________________________________________________

  заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории

__________________________________________________________________

      годности к военной службе; статья расписания болезней

__________________________________________________________________

 действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения

   о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)

16. Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Анамнез:

17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,

туберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,

ревматизм и др.) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность _________________________________________________

                           (отягощена, неотягощена)

Сведения    о  непереносимости    (повышенной    чувствительности)

медикаментозных      средств         и        других       веществ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда

__________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения, травмы,  контузии),  операции.   Дата,  при

каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________

__________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________

                                                (пьет редко или

__________________________________________________________________

             часто, допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________

                                             (лицам, уволенным из

__________________________________________________________________

   Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать

__________________________________________________________________

    диагноз и заключение о категории годности к военной службе,

__________________________________________________________________

   статью и графу расписания болезней действовавшего на период

__________________________________________________________________

     увольнения приказа и заключение о причинной связи увечья

          (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

18. Данные объективного исследования:

18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ см. Масса тела ______ кг.

Окружность груди: спокойно ______ см, вдох _____ см, выдох ___ см.

Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть ____, становая ____.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие ________________________________________

__________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лимфатические узлы _______________________________________________

__________________________________________________________________

Мышечная система _________________________________________________

__________________________________________________________________

Костная система и суставы ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание __________________________________________________________

Кожные покровы ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Видимые слизистые ________________________________________________

Эндокринная система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

сердце: границы __________________________________________________

__________________________________________________________________

тоны _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

---------------T------------T------------------T-----------------¬

¦Функциональная¦В покое сидя¦После физической  ¦ Через 2 минуты  ¦

¦    проба     ¦            ¦нагрузки - 15 при-¦после физической ¦

¦              ¦            ¦седаний           ¦    нагрузки     ¦

+--------------+------------+------------------+-----------------+

¦Пульс         ¦            ¦                  ¦                 ¦

¦              +------------+------------------+-----------------+

¦              ¦          (частота в минуту, характер)           ¦

+--------------+------------T------------------T-----------------+

¦Артериальное  ¦            ¦                  ¦                 ¦

¦давление      +------------+------------------+-----------------+

¦              ¦            ¦                  ¦                 ¦

¦              +------------+------------------+-----------------+

¦              ¦            ¦                  ¦                 ¦

L--------------+------------+------------------+------------------

Органы дыхания ___________________________________________________

                  (указать число дыханий в 1 минуту, характер

                                   дыхания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.4. Невролог

Черепно-мозговые нервы ___________________________________________

__________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

__________________________________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.6. Офтальмолог

Цветоощущение ____________________________________________________

------------------------------------T-------------T--------------¬

¦                                   ¦ Правый глаз ¦  Левый глаз  ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Острота зрения без коррекции       ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Острота зрения с коррекцией        ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Рефракция скиаскопически           ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Бинокулярное зрение                ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Ближайшая точка ясного зрения      ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Слезные пути                       ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Веки и конъюнктивы                 ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Положение и подвижность глазных    ¦             ¦              ¦

¦яблок                              ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Зрачки и их реакция                ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Оптические среды                   ¦             ¦              ¦

+-----------------------------------+-------------+--------------+

¦Глазное дно                        ¦             ¦              ¦

L-----------------------------------+-------------+---------------

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь _____________________________________________________________

---------------------------------------------T--------T----------¬

¦                                            ¦ Справа ¦  Слева   ¦

+--------------------------------------------+--------+----------+

¦Носовое дыхание                             ¦        ¦          ¦

+--------------------------------------------+--------+----------+

¦Обоняние                                    ¦        ¦          ¦

+--------------------------------------------+--------+----------+

¦Шепотная речь                               ¦        ¦          ¦

+--------------------------------------------+--------+----------+

¦Барофункция уха                             ¦        ¦          ¦

L--------------------------------------------+--------+-----------

Функция вестибулярного аппарата __________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус ___________________________________________________________

Слизистая полости рта ____________________________________________

Зубы _____________________________________________________________

Десны ____________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.9. Дерматовенеролог

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.10. Гинеколог

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного

и  других  исследований,  а   также    заключения   врачей  других

специальностей ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       III. Заключение ВВК

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения,  травмы,  контузии),

заболевания ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) Категория годности к службе (военной службе), годности к службе

в должности (по военно-учетной специальности) и др.:

На  основании статьи _____ графы _____ расписания болезней (и ТДТ)

(приложения  к  Положению    о    военно-врачебной     экспертизе,

утвержденному Постановлением  Правительства Российской   Федерации

от 25 февраля 2003 г.  N  123)   (приложение  N  1  к  Инструкции,

утвержденной Приказом МВД России  от    14  июля 2004 г.  N 440) -

ненужное зачеркнуть ______________________________________________

                            (указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

     (указать, при необходимости, сколько сопровождающих, вид

                  транспорта и порядок проезда)

Примечание _______________________________________________________

__________________________________________________________________

                        Председатель ВВК _________________________

                                            (подпись, фамилия,

                                                инициалы)

                        Врачи-специалисты: _______________________

     М.П.                                     (подпись, фамилия,

                                                  инициалы)

                                           _______________________

                                              (подпись, фамилия,

                                                  инициалы)

                                           _______________________

                                              (подпись, фамилия,

                                                  инициалы)

                                           _______________________

                                              (подпись, фамилия,

                                                  инициалы)

"__" ____________ 200_ г.