Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством. Учетная форма N 307/у-05

Приложение N 1 к Приказу Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308

Министерство здравоохранения и

     социального развития              Код медицинской организации

     Российской Федерации              по ОКПО

_____________________________________

_____________________________________  Медицинская документация -

_____________________________________  учетная форма N 307/у-05

      (наименование медицинской           Утверждена Приказом

организации, номер и дата получения    Минздравсоцразвития России

    лицензии на право проведения        от 10 января 2006 г. N 1

наркологического освидетельствования)

               Акт медицинского освидетельствования

          на состояние опьянения лица, которое управляет

                      транспортным средством

"__" ____________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст (год рождения) ____________ Домашний адрес _______________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________

__________________________________________________________________

2. Кем    направлен    на    освидетельствование,  номер протокола

о направлении на медицинское освидетельствование _________________

__________________________________________________________________

        (протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования __________________________

__________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования ________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________

6. Внешний   вид   освидетельствуемого   (состояние одежды, кожных

покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив,   настроение   неустойчиво,   сонлив,

заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Речевая   способность   (связность   изложения,       нарушения

артикуляции,    смазанность речи, результаты проведения пробы   со

счетом) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые   реакции   (состояние   сосудов кожных

покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________

__________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) _________________________________

Пульс ___________; артериальное давление _________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) ______________________

__________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________

11. Двигательная сфера ___________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) _______________________________________

Походка    (шатающаяся,    разбрасывание   ног  при ходьбе, ходьба

с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________

__________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________

__________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________

__________________________________________________________________

12. Имеются ли   признаки    нервно-психических       заболеваний,

органического поражения центральной   нервной системы, физического

истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______

__________________________________________________________________

13. Сведения   о   последнем   случае    употребления     алкоголя

и лекарственных средств: субъективные, объективные (по  документам

и другим источникам) _____________________________________________

__________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __

__________________________________________________________________

15. Наличие   алкоголя  в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом

требований пункта 16 Инструкции   по   проведению     медицинского

освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным   средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт

медицинского освидетельствования   на    состояние опьянения лица,

которое управляет транспортным средством",   утвержденной Приказом

Минздрава   России   от   14 июля   2003 г. N 308, с  изменениями,

внесенными Приказом Минздравсоцразвития   России    от 10   января

2006 г. N 1).

15.1. Первичное     исследование с применением технических средств

(методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время   исследования, наименование технического   средства

(метода, медицинской   технологии),   заводской номер технического

средства,   дата   его    последней поверки  (проверки), результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

15.1.2. Время   исследования,   наименование технического средства

(метода, медицинской технологии),   заводской   номер технического

средства,   дата     его последней поверки (проверки),   результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование    через    20    минут:   время  исследования,

наименование    технического средства   (метода,       медицинской

технологии), заводской    номер   технического средства, дата  его

последней поверки (проверки), результат исследования _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Результаты   лабораторного исследования   биологических   сред

(время отбора пробы, наименование     среды, название лаборатории,

проводившей    исследования,   методы  исследования,    результаты

исследования, N заключения о результатах исследования) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Другие  данные   медицинского   осмотра   или   представленных

документов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования ___________________

19. Заключение ___________________________________________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка

подписи   медработника,     проводившего освидетельствование, дата

выдачи документа о подготовке  медработника по вопросам проведения

медицинского   освидетельствования и наименование наркологического

учреждения, на базе которого проводилась подготовка).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание. Акт может   заполняться от   руки или с использованием

технических средств (пишущих машинок, компьютеров).