Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

__________________________________________________________________

             (наименование военно-врачебной комиссии)

                            АКТ N ___

                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

                       I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная

специальность ____________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________

                                                   (месяц, год)

по ________________

     (месяц, год)

6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________

                                 (месяц, год)       (месяц, год)

причина увольнения _______________________________________________

7. Специальное или воинское звание _______________________________

Место службы и должность _________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________

9. Когда и где лечился ___________________________________________

10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________

                             (да, нет)

с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,  ВВК)

_________, в каком году ________, где ____________________________

(да, нет)

__________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________

                                                        (годным,

                                                        негодным)

13. Домашний адрес и телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

14. Обязуюсь    представить    в    ВВК    военный    билет   (для

военнообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские

документы. Согласен на освидетельствование психиатром.

    Правильность всех   сообщенных   мною   сведений   подтверждаю

собственной подписью.

___________________________________ "__" _________________ 200_ г.

            (подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы)

                    II. Медицинская часть акта

15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и

категории предназначения _________________________________________

                         (дата выдачи, кем выдан; дата заключения

                                 ВВК Министерства обороны

__________________________________________________________________

      и других войск о категории годности к военной службе:

                    статья Расписания болезней

__________________________________________________________________

       действовавшего на период освидетельствования приказа

                  (Положения о военно-врачебной

__________________________________________________________________

            экспертизе) или категория предназначения)

16. Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Анамнез ______________________________________________________

17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,

туберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,

ревматизм и др.) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность _________________________________________________

                            (отягощена, не отягощена)

Сведения о    непереносимости    (повышенной     чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ _________________________

__________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда

__________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при

каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________

__________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________

                                                (пьет редко или

__________________________________________________________________

              часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)

17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________

                                             (лицам, уволенным из

__________________________________________________________________

          Вооруженных Сил Российской Федерации и других

                      войск, указать диагноз

__________________________________________________________________

       и заключение о категории годности к военной службе,

                    статью и графу Расписания

__________________________________________________________________

       болезней действовавшего на период увольнения приказа

                  и заключение о причинной связи

__________________________________________________________________

       увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

18. Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ см.                         Масса тела ___________ кг.

Окружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см.

Динамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие ________________________________________

__________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лимфатические узлы _______________________________________________

__________________________________________________________________

Мышечная система _________________________________________________

__________________________________________________________________

Костная система и суставы ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание __________________________________________________________

Кожные покровы ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Видимые слизистые ________________________________________________

Эндокринная система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________

__________________________________________________________________

тоны: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

---------------T------------T----------------T-------------------¬

¦Функциональная¦В покое сидя¦После физической¦  Через 2 минуты   ¦

¦    проба     ¦            ¦ нагрузки - 15  ¦ после физической  ¦

¦              ¦            ¦   приседаний   ¦     нагрузки      ¦

+--------------+------------+----------------+-------------------+

¦     Пульс    ¦            ¦                ¦                   ¦

¦              +------------+----------------+-------------------+

¦              ¦          (частота в минуту, характер)           ¦

+--------------+------------T----------------T-------------------+

¦ Артериальное ¦            ¦                ¦                   ¦

¦   давление   +------------+----------------+-------------------+

¦              ¦            ¦                ¦                   ¦

¦              +------------+----------------+-------------------+

¦              ¦            ¦                ¦                   ¦

L--------------+------------+----------------+--------------------

Органы дыхания ___________________________________________________

                      (указать число дыханий в 1 минуту,

                              характер дыхания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы ___________________________________________

__________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

__________________________________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.6. Офтальмолог

Цветоощущение ____________________________________________________

------------------------------------------T-----------T----------¬

¦                                         ¦Правый глаз¦Левый глаз¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Острота зрения без коррекции             ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Острота зрения с коррекцией              ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Рефракция скиаскопически                 ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Бинокулярное зрение                      ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Ближайшая точка ясного зрения            ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Слезные пути                             ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Веки и конъюнктивы                       ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Положение и подвижность глазных яблок    ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Зрачки и их реакция                      ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Оптические среды                         ¦           ¦          ¦

+-----------------------------------------+-----------+----------+

¦Глазное дно                              ¦           ¦          ¦

L-----------------------------------------+-----------+-----------

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь _____________________________________________________________

---------------------T---------------------T---------------------¬

¦                    ¦       Справа        ¦        Слева        ¦

+--------------------+---------------------+---------------------+

¦Носовое дыхание     ¦                     ¦                     ¦

+--------------------+---------------------+---------------------+

¦Обоняние            ¦                     ¦                     ¦

+--------------------+---------------------+---------------------+

¦Шепотная речь       ¦                     ¦                     ¦

+--------------------+---------------------+---------------------+

¦Барофункция уха     ¦                     ¦                     ¦

L--------------------+---------------------+----------------------

Функция вестибулярного аппарата __________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус ___________________________________________________________

Слизистая полости рта ____________________________________________

Зубы _____________________________________________________________

Десны ____________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.9. Дерматовенеролог

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.10. Гинеколог

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного

и   других   исследований,   а   также  заключения  врачей  других

специальностей

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагнозы (по-русски)  и   заключение   ВВК   о   причинной   связи

заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 III. Заключение ВВК о категории

          годности к службе (военной службе), годности

                   к службе в должности и др.

На основании статьи __________ графы ____  Расписания  болезней  и

ТДТ  (приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста

России от "__" ___________ 2003 г. N ___)

__________________________________________________________________

                  (указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___

__________________________________________________________________

       (указать при необходимости, сколько сопровождающих,

__________________________________________________________________

                вид транспорта и порядок проезда)

Примечание _______________________________________________________

__________________________________________________________________

                   Председатель ВВК   ____________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.               Врачи-специалисты:

                                      ____________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                                      ____________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                                      ____________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

"__" ____________ 200_ г.             ____________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)