Акт медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре)

"Согласовано"                                          "Утверждаю"

Главный врач                                      Руководитель СМО

________________________                    ______________________

   (наименование ЛПУ)                         (наименование СМО)

________________________                    ______________________

    (подпись, печать)                         (подпись, печать)

________________________

(отметка канцелярии ЛПУ)

                               АКТ N _____

         МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ

          И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

                   В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)

       ЗА ПЕРИОД С "__" _________ г. ПО "__" _______ г.

   В  соответствии  с   договором   на   предоставление   лечебно-

профилактической  помощи по обязательному медицинскому страхованию

N ____ от "__" _______________ 200_ г. членами экспертной комиссии

СМО ________ в составе ___________________________________________

проведена  медико-экономическая экспертиза счета-фактуры и реестра

оказанной медицинской помощи гражданам ___________________________

                                         (наименование территории

__________________________________________________________________

               (наименование вида счета-фактуры)

Счет-фактура предъявлен на сумму ____ (в баллах).

Результат медико-экономической экспертизы

1. Суммарная стоимость в реестре учета медицинской помощи (в баллах) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в баллах).

2. Тарифы соответствуют утвержденным базовым тарифам.

3. Виды медицинской помощи соответствуют лицензии лечебно-профилактического учреждения, срокам ее действия и профилям медицинской помощи, согласованным в установленном порядке.

4. Выявленные нарушения представлены в таблице:

-------T-------T------------T---------T------------T------------T-----------T----------¬

¦N     ¦Код    ¦Наименование¦Профиль  ¦Количество  ¦Тариф на    ¦Исключено  ¦Финансовые¦

¦п/п   ¦дефекта¦дефекта     ¦         ¦посещений   ¦1 посещение ¦из оплаты, ¦санкции,  ¦

¦      ¦       ¦            ¦         ¦(койкодней) ¦(койкодень),¦в баллах   ¦в баллах  ¦

¦      ¦       ¦            ¦         ¦            ¦в баллах    ¦           ¦          ¦

+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+

¦  1   ¦   2   ¦     3      ¦    4    ¦     5      ¦     6      ¦     7     ¦    8     ¦

+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+

¦      ¦       ¦            ¦         ¦            ¦            ¦           ¦          ¦

+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+

¦Итого ¦   X   ¦     X      ¦    X    ¦            ¦     X      ¦           ¦          ¦

L------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+-----------

   Итого по акту в баллах _______________________________________.

                                   (сумма граф 7 и 8)

   Денежный эквивалент стоимости 1 балла ____ руб. __________ коп.

   Сумма счета-фактуры, представленного к оплате, __ руб. ___ коп.

   Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. ___ коп.

   В том числе:

   исключено из счета-фактуры ______________________ руб. ___ коп.

   финансовые санкции за дефекты медпомощи _________ руб. ___ коп.

   Сумма счета-фактуры, принятая к оплате, _________ руб. ___ коп.

__________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

   Приложение к акту (Реестр выявленных дефектов) на _____ листах,

________ дискетах.

   Руководитель экспертной службы СМО ____________________________

                                                 (подпись)

Примечание. Приложение к акту подается по требованию ИД МОФОМС (на бумажном носителе).