Акт контрольно-технического осмотра специального самоходного подвижного состава (ССПС) железных дорог Российской Федерации

                                    Акт

                      контрольно-технического осмотра

    _______________________________________________________________ 20__ г.

                              (марка ССПС)

    Комиссия в составе:

    председателя __________________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

    и членов:

    представителя    пункта   технического    обслуживания    вагонов   или

локомотивного депо ________________________________________________________

                                      (Ф.И.О., должность)

    представителя ШЧ ______________________________________________________

                                      (Ф.И.О., должность)

    и представителя _______________________________________________________

                                (название предприятия приписки)

    машиниста-инструктора _________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

    произвела осмотр и пробную поездку ____________________________________

                                                   (марка ССПС)

    ___________________________ со ст. _______________________________ ж.д.

    до ст. ______________________________ ж.д. на расстояние __________ км,

    установила, что ходовые части, тормозное оборудование, двигатель, кузов

____________________________

        (марка ССПС)

    соответствуют  техническим  требованиям,  предъявляемым  к специальному

самоходному   подвижному   составу,    имеющему    право    следования   по

железнодорожным путям МПС России.

    Колесные пары должны пройти очередное переосвидетельствование:

    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.

    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.

    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.

    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.

    _____________ N _____________ разрешено курсирование

    (марка ССПС)

    на железнодорожной сети от ст. ___________________________________ ж.д.

    до ст. ___________________________________________________________ ж.д.

    Председатель комиссии _________________________________________________

    Представитель    пункта    технического    обслуживания   вагонов   или

локомотивного депо ________________________________________________________

    Представитель ШЧ ______________________________________________________

    Представитель предприятия приписки ____________________________________

    Машинист-инструктор ___________________________________________________