Акт закрытия ордера (разрешения) на право производства земляных работ на территории города Лобни Московской области

                        АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЛОБНИ

             УПРАВЛЕНИЕ ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА, БЛАГОУСТРОЙСТВА,

                           ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ

___________________________________________________________________________

141730, г. Лобня                             тел. 577-01-45, ул. Ленина, 21

                                    АКТ

                           "__" _______ 200__ г.

Закрытия ордера (разрешения) N ________________ на право производства работ

___________________________________________________________________________

         (наименование организации, Ф.И.О. частного лица и адрес)

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:

1. ________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. представителя Управления дорожного хозяйства,

               благоустройства, транспорта и связи города Лобни)

2. ________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. представителя отдела архитектуры и градостроительства

                       г. Лобни, землепользователя, ДУ)

3. ________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество ответственного за производство работ)

___________________________________________________________________________

    Составили настоящий акт  в том,  что при осмотре места проведения работ

особые условия

_________________________________________________

            (выполнены, не выполнены)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (замечания и срок устранения или другие предложения)

___________________________________________________________________________

                                 Подписи:

                                         1. _______________________________

                                         2. _______________________________

                                         3. _______________________________