Акт закрепления (передачи) транспортного средства

                           Техническое состояние

1. Кузов, кабина, корпус (включая состояние салона) _______________________

2. Коляска ________________________________________________________________

3. Двигатель ______________________________________________________________

4. Коробка передач (реверсивный механизм) _________________________________

5. Раздаточная коробка ____________________________________________________

6. Рулевое управление (штурвал, приводы руля) _____________________________

7. Передний мост __________________________________________________________

8. Задний мост ____________________________________________________________

9. Электрооборудование ____________________________________________________

10. Внешний вид ___________________________________________________________

11. Спидометр _____________________________________________________________

                               (состояние и наличие пломб)

12. Аккумуляторная батарея ________________________________________________

                                      (состояние и срок службы)

13. Водоотливное устройство _______________________________________________

14. _______________________________________________________________________

15. _______________________________________________________________________

16. _______________________________________________________________________

Общее техническое состояние транспортного средства ________________________

___________________________________________________________________________

                                  Наличие

1. Технического паспорта (свидетельства) __________________________________

2. Инструкций                            2.1. По уходу за транспортными

                                              средствами

                                         2.2. _____________________________

                                         2.3. _____________________________

3. Государственных номерных знаков (регистрового N на корпусе плавсредства)

___________________________________________________________________________

4. Технического талона (соответствующего документа на плавсредство) _______

                               Состояние шин

---------T-----------------T--------T--------T-------------------T--------¬

¦    N   ¦ Пробег с начала ¦    %   ¦   N    ¦  Пробег с начала  ¦    %   ¦

¦покрышек¦эксплуатации, км ¦годности¦покрышек¦ эксплуатации, км  ¦годности¦

+--------+-----------------+--------+--------+-------------------+--------+

L--------+-----------------+--------+--------+-------------------+---------

    Отметки о повреждениях шин ____________________________________________

            Укомплектованность инструментом и принадлежностями

---T------------------------T-------T--T---------------------------T------¬

¦1 ¦Сумка большая           ¦       ¦16¦Ключи накидные             ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦2 ¦Сумка малая             ¦       ¦17¦Ключи плоские двухсторонние¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦3 ¦Пусковая рукоятка       ¦       ¦18¦Ключ свечной в сборе       ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦4 ¦Домкрат                 ¦       ¦19¦Ключи специальные          ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦5 ¦Насос                   ¦       ¦20¦Чехол для сидений          ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦6 ¦Манометр шинный         ¦       ¦21¦Канистра 10 л              ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦7 ¦Шприц рычажно-плунжерный¦       ¦22¦Канистра 20 л              ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦8 ¦Переносная лампа        ¦       ¦23¦Медицинская аптечка        ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦9 ¦Лопатка для монтажа шин ¦       ¦24¦Ремни безопасности         ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦10¦Молоток слесарный       ¦       ¦25¦Знак аварийной остановки   ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦11¦Плоскогубцы             ¦       ¦26¦Диск запасного колеса      ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦12¦Отвертка                ¦       ¦27¦Огнетушитель               ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦13¦Бородок                 ¦       ¦28¦Зубило                     ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦14¦Ключ разводной 30 мм    ¦       ¦29¦                           ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦15¦Ключ торцевой для гаек  ¦       ¦30¦                           ¦      ¦

¦  ¦колес                   ¦       ¦  ¦                           ¦      ¦

+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+

¦  ¦                        ¦       ¦31¦                           ¦      ¦

L--+------------------------+-------+--+---------------------------+-------

               Наличие и состояние специального оборудования

----------------------T----T----T-----------------------------T-----T-----¬

¦1.                   ¦    ¦    ¦6. Противоугонное устройство ¦     ¦     ¦

+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+

¦2.                   ¦    ¦    ¦7. Противотуманные фары      ¦     ¦     ¦

+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+

¦3.                   ¦    ¦    ¦8. Фара-искатель             ¦     ¦     ¦

+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+

¦4.                   ¦    ¦    ¦9.                           ¦     ¦     ¦

+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+

¦5.                   ¦    ¦    ¦10.                          ¦     ¦     ¦

L---------------------+----+----+-----------------------------+-----+------

Наличие топлива в баке, л _________   _____________________________________

                                      (наименование транспортного средства)

Передал: ___________   _________   _________

         (должность)   (подпись)   (фамилия)

Принял:  ___________   _________   _________

         (должность)   (подпись)   (фамилия)

"__" ___________ 200_ г.