Акт отбора проб воды для лабораторного анализа (составляется немедленно на месте отбора проб) на территории г. Дубны Московской области

Испытательная лаборатория

муниципального унитарного предприятия г. Дубна

Московской области "Произодственно-техническое объединение

городского хозяйства"

АКТ

ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА

(СОСТАВЛЯЕТСЯ НЕМЕДЛЕННО НА МЕСТЕ ОТБОРА ПРОБ)

1. Дата и время отбора пробы: _____________________________________________

2. Место отбора пробы: ____________________________________________________

3. Вид отбираемой воды: ___________________________________________________

                       (природная, питьевая, сточная, хозбытовая, ливневая,

                                              промстоки)

4. Характер пробы воды: ___________________________________________________

                           (разовая, суточная, средняя за _ часов)

5. Посуда, в которую отобрана проба:

----T--------------T--------------------------T---------------------------¬

¦N  ¦Объем пробы,  ¦Вместимость и материал    ¦Способ консервирования     ¦

¦п/п¦куб. дм       ¦склянки                   ¦                           ¦

+---+--------------+--------------------------+---------------------------+

¦   ¦              ¦                          ¦                           ¦

+---+--------------+--------------------------+---------------------------+

¦   ¦              ¦                          ¦                           ¦

+---+--------------+--------------------------+---------------------------+

¦   ¦              ¦                          ¦                           ¦

L---+--------------+--------------------------+----------------------------

6. Проба отобрана для проведения анализа: _________________________________

                                               (полный, общесанитарный,

                                                отдельные ингредиенты)

7. Условия  отбора  пробы:  температура: _____ С,  давление: __ мм рт. ст.,

                                          (погодные условия)

влажность: __%

8. Расход воды: __________ куб. м/сек, скорость течения: ___________ м/сек,

глубина отбора: ____ м.

9. Отбор проб произведен __________________________________________________

                          (должность и Ф.И.О. лица, проводившего отбор)

10. Отбор  проб  произведен  в  соответствии с требованиями: ГОСТ 24481-80,

НВН 33-5.3.01-85 и ГОСТ Р 51592-2000

11. Пробы доставлены в химлабораторию _____________________________________

12. Время доставки в лабораторию __________________________________________

13. Срок выполнения анализа _______________________________________________

14.  Настоящий  акт и прилагаемый к нему протокол КХА являются официальными

документами.

15.  Акт  составлен  в  двух  экземплярах:  один  экз.  -  в  испытательную

лабораторию МУП "ПТО ГХ", второй экз. - предприятию (объекту).

Представитель ИЛ ПК "Водоканал"  __________________________________________

                                          (дата, фамилия, подпись)

Представитель предприятия (объекта) _______________________________________

                                          (дата, фамилия, подпись)