Акт отбора проб (образцов) от партии зерна и продуктов его переработки, непригодных для использования в пищу

Приложение N 1 к Инструкции по проведению экспертизы зерна и продуктов его переработки, непригодных для использования в пищу

                  АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) N _____

________________________                     "___"____________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления)

Госхлебинспектором ___________________________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

Управления Росгосхлебинспекции по ____________________________________

                                       (республике, краю, области)

в присутствии: _______________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы представителя

                   владельца зерна или продуктов его переработки,

                                   юридического лица

______________________________________________________________________

           и (или) индивидуального предпринимателя и др.)

______________________________________________________________________

в соответствии с ГОСТ ________________________________________________

                                   (номер, наименование)

проведен отбор проб (образцов) от партии ____________________________,

                                           (наименование зерна или

                                                продуктов его

                                                 переработки)

поступившей ___________________________, отправитель ________________,

                (место отправления)

в ______________________ по транспортной накладной от ________ N ____,

      (наименование,

       N транспортного

        средства)

с ______________________________ от ____________ N _________, выданным

     (наименование документа,

     подтверждающего качество)

______________________________________________________________________

Время и дата поступления транспортного средства ______________________

Масса партии по документам отправителя ___________ кг,  по  документам

получателя _________ кг, _____________________________________________

                          (для продукции в таре дополнительно указать

                                массу одной упаковочной единицы

                                       и количество мест)

Пробы (образцы) отобраны _____________________________________________

                                     (указать место отбора)

______________________________________________________________________

для  проверки  качества на соответствие требованиям ГОСТ,  ТУ и других

условий поставки _____________________________________________________

______________________________________________________________________

При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища ______

_____________________________________________________________________,

состояние тары _______________________________________________________

Общая масса отобранной пробы (образца) _______ кг,

из которой выделены средние пробы (образцы) ________, массой _________

                                             (штук)

каждая, упакованы ____________________________________________________

                                    (вид упаковки)

опечатаны ____________________________________________________________

                         (чья печать, пломба, подпись)

и предназначаются для:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Госхлебинспектор        ______________________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)

Присутствующие лица:    ______________________________________________

                        ______________________________________________

                        ______________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)