Акт отбора образцов (проб) из партии продукции для проверки на соответствие требованиям нормативного документа

                                                             (образец)

            ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                   ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ

                        (ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

______________________________________________________________________

   (наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации

        Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)

                                 АКТ

                           ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

"__"______________ 200_ г.      ______________________________________

                                        место составления акта

Мною,  государственным  инспектором  по  надзору  за  государственными

стандартами  и  (или)  обеспечением  единства измерений - ____________

_____________________________________________________________________,

      должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт

У ____________________________________________________________________

           наименование субъекта хозяйственной деятельности,

                            местонахождение

в присутствии ________________________________________________________

                     должности, фамилии, инициалы представителей

______________________________________________________________________

                 субъекта хозяйственной деятельности

отобраны образцы ___________________________________________ продукции

                      указать стадию жизненного цикла

для проверки на соответствие требованиям _____________________________

                                                наименование,

______________________________________________________________________

                 обозначение нормативного документа

--------------T----T--------------T--------T------T------------------¬

¦Наименование ¦Ед. ¦Наименование, ¦Размер  ¦Дата  ¦Кол-во (шт.) или  ¦

¦проверяемой  ¦изм.¦номер и дата  ¦партии  ¦изго- ¦масса (кг) отоб-  ¦

¦ продукции   ¦    ¦выдачи доку-  ¦(в на-  ¦тов-  ¦ранных образцов   ¦

¦             ¦    ¦мента на      ¦тураль- ¦ления ¦(проб)            ¦

¦             ¦    ¦партию про-   ¦ном и   ¦      +----------T-------+

¦             ¦    ¦дукции (но-   ¦стои-   ¦      ¦для иден- ¦для ис-¦

¦             ¦    ¦мер изделия)  ¦мостном ¦      ¦тификации ¦пытаний¦

¦             ¦    ¦              ¦выраже- ¦      ¦(техничес-¦       ¦

¦             ¦    ¦              ¦нии в   ¦      ¦кого ос-  ¦       ¦

¦             ¦    ¦              ¦тыс.    ¦      ¦мотра)    ¦       ¦

¦             ¦    ¦              ¦руб.)   ¦      ¦          ¦       ¦

¦             ¦    ¦              ¦<*>     ¦      ¦          ¦       ¦

+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+

¦      1      ¦ 2  ¦      3       ¦   4    ¦  5   ¦     6    ¦   7   ¦

+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+

¦             ¦    ¦              ¦        ¦      ¦          ¦       ¦

+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+

¦             ¦    ¦              ¦        ¦      ¦          ¦       ¦

+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+

¦             ¦    ¦              ¦        ¦      ¦          ¦       ¦

L-------------+----+--------------+--------+------+----------+--------

--------------------------------

<*> При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении.

     Доставку  отобранных  и  опечатанных (опломбированных)   образцов

(проб) продукции в ___________________________________________________

                       наименование аккредитованной испытательной

______________________________________________________________________

                лаборатории (центра), местонахождение

обеспечивает    проверяемый    субъект    хозяйственной   деятельности

в ____-дневный срок.

Государственный инспектор ______________ _____________________________

                              подпись          инициалы, фамилия

Участники проверки:

_________________________ ______________ _____________________________

     должность                подпись          инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _____________________________

     должность                подпись          инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _____________________________

     должность                подпись          инициалы, фамилия

Представители субъекта хозяйственной деятельности:

_________________________ ______________ _____________________________

     должность                подпись          инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _____________________________

     должность                подпись          инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _____________________________

     должность                подпись          инициалы, фамилия