Акт осмотра транспортного средства потерпевшего экспертной организацией (экспертом-техником)

__________________________________________________________________

      (полное фирменное наименование экспертной организации

__________________________________________________________________

 или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования

                        юридического лица)

                               АКТ

                  ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Основание ________________________________________________________

Дата осмотра "__" __________________ ____ г.

Время осмотра __ ч __ мин.

Место осмотра ____________________________________________________

Мною, экспертом-техником ________________________________________,

произведен      осмотр     транспортного     средства потерпевшего

(страхователя)

__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    1. Объект осмотра (транспортное средство)

    Тип ________________________ Марка, модель ___________________

    Категория (A, B, C, D, прицеп) _____ Гос. регистрационный N __

    Идентификационный номер (VIN): _______________________________

    Год выпуска __________________ Пробег (тыс. км) ______________

    Тип кузова ___________________________________________________

    Двигатель: тип ______________________ модель _________________

N ______________________ рабочий объем (куб. см) _________________

    Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N _____________

    Цвет (тип эмали) _____________________________________________

    Паспорт транспортного средства: серия _____________ N ________

    Свидетельство о регистрации: серия: _____________ N __________

    Страховой полис ______________________________________________

    2. При осмотре транспортного средства установлено:

    2.1. Состояние   транспортного   средства       (поврежденное,

неповрежденное, работоспособное - на ходу, неработоспособное -  не

на ходу, внешний вид, состояние лакокрасочного   покрытия  и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2.2. Идентификационные   данные транспортного средства и   его

агрегатов (узлов, систем, механизмов)

    2.2.1. Марка   (модель,   модификация)   объекта   независимой

технической   экспертизы, основные конструктивные и функциональные

параметры   транспортного    средства   и его   агрегатов, узлов и

механизмов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

    2.2.2. Государственный регистрационный номер _________________

    2.2.3. Идентификационный номер (VIN) _________________________

    2.2.4. Цвет объекта независимой технической   экспертизы и тип

краски ___________________________________________________________

    2.2.5. Данные основной маркировки транспортного средства _____

__________________________________________________________________

    2.2.6. Данные дополнительной маркировки транспортного средства

__________________________________________________________________

    2.2.7. Идентификационные (маркировочные) параметры    основных

агрегатов, узлов, шин ____________________________________________

__________________________________________________________________

    2.2.8. Пробег по одометру (спидометру) _______________ тыс. км

    2.2.9. Дата изготовления транспортного средства ______________

    2.2.10. Паспорт транспортного средства _______________________

    2.2.11. Следующие   идентификационные данные  (характеристики,

маркировки, параметры) ___________________________________________

__________________________________________________________________

имеют   признаки   их   изменения   и   требуют     дополнительной

(инструментальной) проверки.

    2.2.12. Следующие   идентификационные  данные (характеристики,

параметры) _______________________________________________________

_______________________________________ не соответствуют записям в

__________________________________________________________________

   (регистрационные и иные документы на транспортное средство,

                      нормативные документы)

    2.3. На транспортном средстве внесены следующие изменения    в

конструкцию ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2.4. Результаты   пробного   пуска   двигателя   и    проверки

транспортного средства на ходу ___________________________________

__________________________________________________________________

    2.5. На    транспортном   средстве    обнаружены     следующие

повреждения:

-----T----------------------------T------------------------------¬

¦ N  ¦        Наименование        ¦  Характеристика повреждения  ¦

¦п/п ¦   поврежденного элемента   ¦                              ¦

+----+----------------------------+------------------------------+

¦ 1  ¦              2             ¦              3               ¦

+----+----------------------------+------------------------------+

¦    ¦                            ¦                              ¦

+----+----------------------------+------------------------------+

¦    ¦                            ¦                              ¦

+----+----------------------------+------------------------------+

¦    ¦                            ¦                              ¦

+----+----------------------------+------------------------------+

¦    ¦                            ¦                              ¦

+----+----------------------------+------------------------------+

¦    ¦                            ¦                              ¦

L----+----------------------------+-------------------------------

    2.6. Возможны скрытые дефекты: _______________________________

__________________________________________________________________

    2.7. Во   время   осмотра   взяты   следующие пробы и элементы

транспортного средства для исследования: _________________________

__________________________________________________________________

    2.8. Акт составлен по наружному осмотру.

    При осмотре присутствовали:

    1. Потерпевший (страхователь) ________________________________

    2. Другие заинтересованные лица (в том числе доверенные лица с

указанием реквизитов доверенности) _______________________________

__________________________________________________________________

    Эксперт-техник _______________________________________________

                   фамилия, инициалы, должность и  государственный

                   реестровый   номер   эксперта-техника, которому

                   руководителем   этой  организации было поручено

                   проведение экспертизы,   либо   фамилия,   имя,

                   отчество,   место жительства, данные документа,

                   удостоверяющего    личность,    государственный

                   реестровый номер эксперта-техника   (в  случае,

                   если   договор   на   проведение экспертизы был

                   заключен непосредственно с экспертом-техником)

    Заказчик ______________ /__________________/

                подпись            Ф.И.О.

    Другие заинтересованные лица ____________ /__________________/

                                    подпись         Ф.И.О.