Акт освидетельствования застрахованного. Форма N 176

Форма N 176

----------T----T----------T---------¬

¦Вид стра-¦Срок¦Дата всту-¦Страховая¦   Инспекция государственного

¦хования  ¦    ¦пления до-¦  сумма  ¦          страхования

¦         ¦    ¦говора в  ¦         ¦   по _______________________

¦         ¦    ¦силу      ¦         ¦         (городу, району)

+---------+----+----------+---------+   __________________________

¦         ¦    ¦          ¦         ¦   (области, края, АССР, ССР)

+---------+----+----------+---------+

¦         ¦    ¦          ¦         ¦

+---------+----+----------+---------+

¦         ¦    ¦          ¦         ¦

L---------+----+----------+----------

(Заполняется инспекцией (управлением)

госстраха перед направлением на

освидетельствование)

                  Акт освидетельствования N ____

гр. ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

          лет

_________ ----, работающего(ей) __________________________________

(возраст) года                             (где, кем)

__________________________________________________________________

Предъявлен паспорт <1> серии _______________ N _________, выданный

_________________________ отделением милиции города ______________

района ___________________________________________________________

                       (области, края, АССР, ССР)

1. Краткий анамнез, собранный ВСЭК, врачом-экспертом (указывается,

когда, где, при каких обстоятельствах была получена  травма  и  ее

вид: производственная, бытовая, спортивная и т.д.)

__________________________________________________________________

2. Диагноз лечебно-профилактического учреждения

__________________________________________________________________

3. Жалобы, предъявленные при освидетельствовании:

__________________________________________________________________

4. Данные  объективного  исследования  <2>  (подробно  описываются

внешние  данные  и   состояние   функции   поврежденного   органа,

установленные при  освидетельствовании.  При  исследовании  парных

органов описание объективных данных проводится  при  сопоставлении

этих органов):

__________________________________________________________________

                            представлена

ВСЭК   (врачу-эксперту)   ---------------  (ненужное   зачеркнуть)

                          не представлена

рентгенограмма от "__" ____________ 19__ г. N ____________________

__________________________________________________________________

         (дается описание представленной рентгенограммы)

Дата освидетельствования

врачом-экспертом инспекции

госстраха

"__" ____________ 19__ г.        _________________________________

                                 (подпись, фамилия врача-эксперта

                                 инспекции госстраха - разборчиво)

5. Заключение ВСЭК (врача-эксперта  инспекции  госстраха,  которой

разрешены самостоятельные  выплаты  страховых  сумм)  о  состоянии

функции поврежденного органа <3>:

__________________________________________________________________

что соответствует:

__________%               __________%            Всего __________%

       постоянной утраты                   утраты общей

     общей трудоспособности              трудоспособности

    (по ст. _____ - _____%,           (по ст. _____ - _____%,

     по ст. _____ - _____%,            по ст. _____ - _____%,

     по ст. _____ - _____%)            по ст. _____ - _____%)

В связи с незаконченностью  болезненного  процесса  застрахованный

подлежит переосвидетельствованию в ____________ 19__ г.

                                      (месяц)

Ранее в связи с данной травмой ¦ За вычетом ранее установленных

(травмой данного органа) было  ¦ процентов утрата общей

установлено ____% утраты общей ¦ трудоспособности составляет ___%

трудоспособности:              ¦

                               ¦

   (по ст. _____ - _____%,     ¦     (по ст. _____ - _____%,

    по ст. _____ - _____%,     ¦      по ст. _____ - _____%,

    по ст. _____ - _____%)     ¦      по ст. _____ - _____%)

Председатель ВСЭК                   ______________________________

(врач-эксперт инспекции госстраха)  (подпись) (фамилия разборчиво)

Члены ВСЭК                          ______________________________

                                    (подпись) (фамилия разборчиво)

Дата освидетельствования            ______________________________

                                    (подпись) (фамилия разборчиво)

"__" ____________ 19__ г.

Врач-эксперт управления

госстраха <4>                       ______________________________

                                    (подпись) (фамилия разборчиво)

"___" ___________ 19___ г.

Рекомендации   ВСЭК   или   врача-эксперта   управления  госстраха

(указывается,  какие  и  откуда  следует  получить  дополнительные

документы, в том числе рентгенограммы,  необходимые  для  принятия

окончательного решения, заключения специалистов).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    "__" ____________ 19__ г.                  ___________________

                                                    (подпись)

--------------------------------

<1> При освидетельствовании детей предъявляется паспорт родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении ребенка.

<2> Врач-эксперт инспекции госстраха заполняет только пункты 1 - 4, за исключением тех случаев, когда инспекцией госстраха производятся самостоятельные выплаты.

<3> Врач-эксперт управления госстраха дает свое заключение на основании данных объективного исследования, произведенного врачом-экспертом инспекции госстраха.

<4> Врач-эксперт управления госстраха подтверждает заключение ВСЭК, председателем которой он не является, и заключение врача-эксперта инспекции госстраха (если инспекции разрешены самостоятельные выплаты) в тех случаях, когда он согласен с этими заключениями.