Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением. Форма N 1503008
На странице представлен образец бланка документа «Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением. Форма N 1503008» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Акт
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 8,8 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 8,8 кб
Бланк документа
Посмотретьвсе страницы
в галерее
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
--------------¬
¦ 1503008 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
1. ___________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
2. ___________________________________________________________________
(город, район)
3. ___________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
4. АКТ N ____________
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением
Место
для
фотокарточки 5. ___________________________________________
(дата освидетельствования)
6. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
7. ___________________________
(дата рождения)
8. ___________________________________________________________________
(адрес)
9. ___________________________________________________________________
(группа инвалидности)
10. __________________________________________________________________
(причина инвалидности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. __________________________________________________________________
(освидетельствование)
12. Результаты экспертного обследования
------T-----------------------------------------T--------------------¬
¦ ¦ Жалобы, анамнез, объективные данные ¦Диагноз, заключение,¦
¦ ¦ ¦ дата, подпись ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Хи- ¦ ¦ ¦
¦рург ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Тера-¦ ¦ ¦
¦певт ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Нев- ¦ ¦ ¦
¦ропа-¦ ¦ ¦
¦толог¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Пси- ¦ ¦ ¦
¦хиатр¦ ¦ ¦
¦<*> ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Ото- ¦ ¦ ¦
¦ла- ¦ ¦ ¦
¦рин- ¦ ¦ ¦
¦голог¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------------+--------------------+
¦Оку- ¦ ¦ ¦
¦лист ¦ ¦ ¦
L-----+-----------------------------------------+---------------------
--------------------------------
<*> Приложить справку о состоянии здоровья из психоневрологического диспансера.
13. Результаты дополнительных исследований ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Примечание _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Основной диагноз _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Экспертное решение
16.1. Имеются медицинские показания на обеспечение ___________________
_____________________________________________________________________,
(вид транспорта)
предусмотренное пунктом __________________________ Перечня медицинских
показаний на получение инвалидами ____________________________________
(вид транспорта)
с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР
19__ г.
16.2. Годен к управлению _____________________________________________
(вид, модификация транспорта)
______________________________________________________________________
16.3. Имеются медицинские противопоказания к вождению ________________
______________________________________________________________________
(вид транспорта)
в соответствии со ст. _______ раздела ________ Перечня медицинских
противопоказаний, препятствующих допуску к управлению автотранспортом
и городским электротранспортом, утвержденного Министерством
здравоохранения СССР.
Переосвидетельствование __________________________________________
Председатель ВТЭК ____________________ (_____________________)
Члены ________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Акт: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Акт» по всему сайту
- «Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением. Форма N 1503008».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Акт освидетельствования места вырубки на объекте ликвидации аварийной и иной чрезвычайной ситуации
- Акт освидетельствования геодезической разбивочной основы объекта капитального строительства в Московской области (рекомендуемая форма)
- Акт освидетельствования скрытых работ(ы) (оформляются на работы, скрываемые последующими: устройство грунтов оснований, котлованов, армирования, анкеровки, креплений, связей, сварных соединений, по заполнению (инъецированию) погружению, гидроизоляции, теплоизоляции, звукоизоляции, антикоррозионной защиты, антисептирования, огнезащиты, заземления конструкций и другие виды работ) в Московской области (рекомендуемая форма)
- Акт освидетельствования застрахованного. Форма N 176
- Акт освидетельствования и приемки буровой скважины и арматурного каркаса для бетонирования сваи
- Акт освидетельствования скрытых работ по устройству земляного полотна рельсовых путей башенных кранов
- Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
- Акт освидетельствования скрытых работ на территории городского округа Железнодорожный Московской области
- Акт осмотра (обмера) штабеля круглых лесоматериалов (образец)
- Акт осмотра (обмера) и определения качества (сорта) круглых лесоматериалов поштучно (образец)