Главная / Образцы / Акт /

Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии. Форма N 1503002

На странице представлен образец бланка документа «Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии. Форма N 1503002» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Акт

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 15,8 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии. Форма N 1503002. Страница 1 Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии. Форма N 1503002. Страница 2 Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии. Форма N 1503002. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
                                                       --------------¬
                                                       ¦   1503002   ¦
                                                       L--------------
                Министерство социального обеспечения
1. ___________________________________________________________________
              (союзная республика, АССР, край, область)


2. ___________________________________________________________________
                           (город, район)


3. ___________________________________________________________________
       (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)




4. АКТ N ________________________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
5. ______________   6. ____________________   7. _____________________
    (дата начала             (дата                  (дата окончания
    экспертизы)        освидетельствования)           экспертизы)


8. ___________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)


9. _____________________________    10.  _____________________________
         (дата рождения)                          (пол)


11. __________________________________________________________________
                               (адрес)


12. __________________________________________________________________
                     (жилищно - бытовые условия)


    __________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________
                           (состав семьи)
    __________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________
                        (освидетельствование)


15. __________________________________________________________________
                     (цель освидетельствования)


16. ___________________________ 17. __________________________________
      (социальная категория)                (образование)


18. ___________________________ 19. __________________________________
       (основная профессия)                 (кем работает)


20. ___________________________ 21. __________________________________
     (среднемесячная зарплата)             (размер пенсии)


22. __________________________________________________________________
                           (место работы)


23. __________________________________________________________________
                      (министерство, ведомство)


24. __________________________________________________________________
               (передвижение от дома до места работы)


    __________________________________________________________________
25. __________________________________________________________________
                     (характер и условия труда)


    __________________________________________________________________
26. __________________________________________________________________
                     (как справляется с работой)


    __________________________________________________________________
27. __________________________________________________________________
                      (трудовая направленность)




28. Результаты экспертного обследования ______________________________
______________________________________________________________________
28.1. Жалобы _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.2. Клинико - трудовой анамнез _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.3. Продолжительность временной нетрудоспособности _________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.4. Оценка трудоустройства _________________________________________
______________________________________________________________________
28.5. Выполнение рекомендаций по восстановлению трудоспособности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6. Данные объективного обследования во ВТЭК
28.6.1. Данные _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.2. Данные _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.3. Данные _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.4. Данные врачей других специальностей __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.5. Результаты дополнительных исследований
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
28.6.6. Дополнительные данные
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
29. Диагноз
29.1. Основной диагноз
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
29.2. Сопутствующий диагноз
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30. Экспертное решение:
30.1. Заключение об условиях и характере труда _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.2. Рекомендации по социально - трудовой реабилитации ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.3. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.4. Группа инвалидности ____________________________________________
                                  (указывается прописью)


30.5. Причина инвалидности ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30.6. Инвалидность установлена на срок
      до 1 _____________________________________
30.7. Дата очередного переосвидетельствования ________________________
30.8. Время наступления инвалидности _________________________________
31. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
31.1. ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                      (указывается прописью)


31.2. За прошлое время _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
32. Нуждаемость в дополнительных видах помощи ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
33.   Документы,  послужившие  основанием  для  вынесения  экспертного
решения ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
34. Краткое обоснование экспертного решения __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
35. Обоснованность направления на ВТЭК _______________________________
36. Справка сер. ________________ N ______________________


     Председатель ВТЭК ___________________ (_________________________)
     Члены _______________________________ (_________________________)
          ________________________________ (_________________________)
          ________________________________ (_________________________)
          ________________________________ (_________________________)


     М.П.


     37.  Замечания и предложения республиканской, краевой, областной,
центральной  городской  врачебно  - трудовой  экспертной  комиссии  по
результатам   проверки   правильности   решения   и  оформления   акта
освидетельствования  районной,   межрайонной,   городской  врачебно  -
трудовой экспертной комиссии.


---------T-----------------------------------------T-----------------¬
¦  Дата  ¦        Замечания, предложения           ¦    Подпись      ¦
+--------+-----------------------------------------+-----------------+
¦        ¦                                         ¦                 ¦
¦        ¦                                         ¦                 ¦
L--------+-----------------------------------------+------------------






Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
Документы, которые также Вас могут заинтересовать: