Акт государственного технического осмотра машины, номерного агрегата и регистрации изготовленного в порядке индивидуального творчества, или отремонтированного с изменением конструкции, или собранной копии серийно выпускаемой машины

                                    АКТ

               ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ,

                          НОМЕРНОГО АГРЕГАТА <*>

    --------------------------------

    <*> Составляется    при    регистрации    изготовленных    в    порядке

индивидуального творчества, или отремонтированных с изменением конструкции,

или собранных копий серийно выпускаемых машин.

Мною,       государственным       инженером-инспектором       гостехнадзора

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

в присутствии _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество владельца машины)

проведен государственный технический осмотр _______________________________

___________________________________________________________________________

             (наименование машины, марка, модель, год выпуска)

Шасси N ________________________, N двигателя _____________________________

При  осмотре,  запуске  и  испытании   пробегом   установлено,  что  машина

___________________________________________________________________________

              (указывается: соответствует техническим требованиям

___________________________________________________________________________

         или не соответствует по параметрам, перечислить основные)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________ (подпись)

М.П.

С актом ознакомлен и

экземпляр получил ___________________________ (подпись)

(владелец)

"__" ___________ 19__ г.