Акт обследования места аварии (приложение к исковому заявлению о возмещении ущерба, причиненного заливом квартиры)

                                                        Приложение

                                              к исковому заявлению

                                              о возмещении ущерба,

                                              причиненного заливом

                                                          квартиры

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                 Руководитель ____________________

                                                 (организации,

                                 _________________________________

                                   в управлении которой находится

                                        многоквартирный дом)

                                 _________________________________

                                      (административный округ)

                                 _________________/_______________

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

                                                 М.П.

                           АКТ N ______

                    обследования места аварии

              по адресу ___________________________

                      "___"_________ ____ г.

    Комиссия в составе: _________________________________________,

                         (представитель управляющей организации,

                                   ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)

_________________________________________________________________,

  (представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)

_________________________________________________________________,

     (собственник поврежденного жилого помещения (квартиры))

_________________________________________________________________,

          (собственник нижерасположенного поврежденного

                   жилого помещения (квартиры))

произвела обследование квартир N ______ и ______ дома N _________,

корп. ____, ул. ____________, г. _________, административный округ

__________, с целью выяснения причин аварии и описания повреждений

жилых помещений, вызванных аварией.

    При  обследовании  указанных  помещений  присутствовали  также

свидетели: ______________________________________________________,

                    (Ф.И.О., паспорт, место проживания)

_________________________________________________________________.

               (Ф.И.О., паспорт, место проживания)

    Проверкой на месте установлено, что "____"____________ ____ г.

в результате _____________________________________________________

        (причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________:

    1) жилому помещению нанесены следующие повреждения: __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

    2)  нижерасположенному  жилому  помещению  (квартире) нанесены

следующие повреждения: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Меры,   принятые   по   локализации   последствий   аварии   и

причиненного ущерба: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Меры, принятые по устранению причин аварии: __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Подписали:

    _______________________/__________________/

    _______________________/__________________/

    _______________________/__________________/

    Свидетели:

    _______________________/__________________/

    _______________________/__________________/