Акт обследования жилого помещения, расположенного в Клинском муниципальном районе Московской области о признании его пригодным (непригодным) для постоянного проживания

                                    АКТ

                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

    N ___________________________ _________________________________________

                                                   (дата)

    _______________________________________________________________________

    (месторасположение  помещения,  в  том  числе  наименования населенного

пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная

    ______________________________________________________________________,

    (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

органа  исполнительной   власти   субъекта   Российской   органа   местного

самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

    в составе председателя ________________________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    и членов комиссии _____________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    при участии приглашенных экспертов ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    произвела обследование помещения по заявлению _________________________

___________________________________________________________________________

        (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

    и составила настоящий акт обследования помещения ______________________

___________________________________________________________________________

             (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                          год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание  состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения  о  несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований _____________________________________________

___________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования

помещения _________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и специализированных

организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии

    ____________________    _______________________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии

    ____________________    _______________________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

    ____________________    _______________________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

    ____________________    _______________________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

    ____________________    _______________________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)