Акт обследования помещения в городском поселении Лотошино Лотошинского муниципального района Московской области

                                    АКТ

                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________________________ от _____________________________________

                                                   (дата)

___________________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта

                    и улицы, номер дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________

                                             (кем назначена, наименование

__________________________________________________________________________,

  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

___________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

        организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

___________________________________________________________________________

            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                          год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем здания,

оборудования     и     механизмов   и   прилегающей   к зданию   территории

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения о несоответствиях  установленным   требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические

                          значения получены)

    Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые   меры,   которые

необходимо принять для  обеспечения  безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования

помещения _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложения к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________  ________________________________________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________  ________________________________________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)

_________________  ________________________________________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)

_________________  ________________________________________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)

_________________  ________________________________________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)