Образец. Запись акта о рождении

                         ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ.


           ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N___ от "__"_________ 20__г.

                            СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
    __________________________________________________________________
        1. Фамилия
    __________________________________________________________________
        2. Имя
    __________________________________________________________________
        3. Отчество
    __________________________________________________________________
        4. Пол
    __________________________________________________________________
        5. Время рождения             "__"______________20__г.
    __________________________________________________________________
        6. Место рождения
    __________________________________________________________________
        7. Сколько родилось детей:
        один, двойня, тройня
    __________________________________________________________________
        8. Живорожденный или
        мертворожденный
    __________________________________________________________________
        9. Который ребенок по счету
        родился у матери, включая
        новорожденного (считая умерших
        и не считая мертворожденных)
    __________________________________________________________________
        10. Документы, подтверждающие      Справка род. дома  N_______
        факт рождения ребенка              от  "__"___________ 20__г.

                             СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

    __________________________________________________________________
        11. Фамилия
    __________________________________________________________________
        12. Имя
    __________________________________________________________________
        13. Отчество
    __________________________________________________________________
        14. Время рождения     "__"_______ 20__г.  "__"________ 20__г.
        Возраст                 исполнилось___лет   исполнилось___лет
    __________________________________________________________________
        15. Национальность
    __________________________________________________________________
        16. Место постоянного    город(селение)____ город(селение)____
        жительства (индекс,      район_____________ район_____________
        адрес полностью)         область (край)____ область (край)____
                                 республика________ республика________
                                 ул.________д._кв._ ул.________д._кв._
        Постоянно проживает
        в данной местности       с__________ 20__г. с__________ 20__г.
    __________________________________________________________________
        17. Где и кем работает
        (если не работает,
        то указать источник
        средств существования)
    __________________________________________________________________
        18. Образование:               высшее-1               высшее-1
        (подчеркнуть)    незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
                          среднее специальное-3  среднее специальное-3
                                среднее общее-4        среднее общее-4
                             неполное среднее-5     неполное среднее-5
                             начальное и ниже-6     начальное и ниже-6
    __________________________________________________________________
        19. Основания записи сведений об отце:
        а) свидетельство о заключении брака___________________________
        где зарегистрирован акт о браке. запись N__ от "__"____ 20__г.
        б) свидетельство об установлении отцовства____________________
        где зарегистрирован акт.  запись N_____ от "__"________ 20__г.
        в) заявлении матери и ее подпись______________________________
    __________________________________________________________________
        20. Фамилия, имя, отчество,
        адрес заявителя и его подпись
    __________________________________________________________________
        21. Фамилия, имя, отчество
        лиц, присутствующих при
        регистрации рождения
        и их подписи
    __________________________________________________________________
        22. Выдано свидетельство серия_____________ N___________
    __________________________________________________________________
        23. Для отметок
    __________________________________________________________________

                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)
                       Делопроизводитель (подпись)