Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

                             СПРАВКА

        об обстоятельствах наступления страхового случая,

         сведениях о застрахованном лице и размере оклада

       месячного денежного содержания застрахованного лица

__________________________________________________________________

           (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший(ая) службу в

__________________________________________________________________

                (указывается учреждение или орган

                 уголовно-исполнительной системы)

погиб(ла)   (умер(ла))   "__" ________________ 200_  г.  в  период

прохождения  службы,  до истечения одного года после увольнения со

службы   вследствие   увечья   (ранения,   травмы,  контузии)  или

заболевания,  полученного  в  период  прохождения  службы  (нужное

подчеркнуть). Гибель (смерть) наступила __________________________

                                          (указываются подробные

__________________________________________________________________

      обстоятельства и причины гибели (смерти) по материалам

__________________________________________________________________

            служебной проверки либо органов следствия

__________________________________________________________________

                    (дознания), решения суда)

1. В личном  деле,   учетно-послужных  документах  значатся  члены

семьи: ___________________________________________________________

                (фамилия, инициалы застрахованного лица)

Супруг(а) ________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                             (почтовый адрес)

Дети: ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и даты рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проживающие ______________________________________________________

                               (почтовый адрес)

Мать ____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

                             (почтовый адрес)

Отец ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

                             (почтовый адрес)

2. Оклады месячного денежного содержания _________________ на день

                                            (фамилия,

                                            инициалы)

оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ____________________________________

                                      (цифрами и прописью)

б) оклад по специальному званию __________________________________

                                       (цифрами и прописью)

3. Исключен из списков личного состава с "__" ____________ 200_ г.

приказом _______________________ от "__" __________ 200_ г. N ___.

           (указать, кем издан

                приказ)

    Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  28.03.1998  N 52-ФЗ "Об

обязательном   государственном   страховании   жизни   и  здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и   начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,  Государственной  противопожарной  службы,  органов  по

контролю   за   оборотом   наркотических  средств  и  психотропных

веществ, сотрудников  учреждений и органов уголовно-исполнительной

системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы (______________) (_______________)

                                   (подпись)         (инициалы,

                                                      фамилия)

Начальник финансового органа    (______________) (_______________)

                                   (подпись)         (инициалы,

                                                      фамилия)

    М.П.

  (печать)