Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах

           СВЕДЕНИЯ О РАЗМЕРЕ И ОБ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ,

           ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ НА ПРАВЕ

                СОБСТВЕННОСТИ, О ВКЛАДАХ В БАНКАХ,

                        ЦЕННЫХ БУМАГАХ <1>

    Я, кандидат _________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

сообщаю  сведения  о  размере  и  об  источниках  своих   доходов,

имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в  том  числе

совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:

---------T--------T--------T---------------------------------------------------------------T---------T----------T-------¬

¦Фамилия,¦Серия и ¦ Доходы ¦                         Имущество                             ¦Денежные ¦Акции и   ¦ Иные  ¦

¦  имя,  ¦номер   ¦  <2>   +------------------------------------------------------T--------+средства,¦иное уча- ¦ценные ¦

¦отчество¦паспорта¦        ¦                 Недвижимое имущество                 ¦Тран-   ¦находящи-¦стие в    ¦бумаги ¦

¦        ¦или до- ¦        ¦                                                      ¦спортные¦еся на   ¦коммерчес-¦       ¦

¦        ¦кумента,¦        ¦                                                      ¦средства¦счетах в ¦ких орга- ¦       ¦

¦        ¦заменя- ¦        ¦                                                      ¦        ¦банках   ¦низациях  ¦       ¦

¦        ¦ющего   +--------+--------T--------T--------T--------T--------T---------+--------+---------+----------+-------+

¦        ¦паспорт ¦источник¦Земель- ¦ Жилые  ¦Квартиры¦  Дачи  ¦ Гаражи ¦Иное не- ¦Вид <4>,¦Наимено- ¦Наимено-  ¦Вид    ¦

¦        ¦гражда- ¦выплаты ¦ные     ¦  дома  ¦        ¦        ¦        ¦движимое ¦ марка, ¦вание и  ¦вание и   ¦ценной ¦

¦        ¦нина    ¦дохода, ¦участки ¦        ¦        ¦        ¦        ¦имущество¦модель, ¦адрес    ¦органи-   ¦бумаги ¦

¦        ¦        ¦ сумма  +--------+--------+--------+--------+--------+---------+  год   ¦банка,   ¦зационно- ¦<8>,   ¦

¦        ¦        ¦ (руб.) ¦Место   ¦Место   ¦Место   ¦Место   ¦Место   ¦Наимено- ¦выпуска ¦номер    ¦правовая  ¦лицо,  ¦

¦        ¦        ¦  <3>   ¦нахожде-¦нахожде-¦нахожде-¦нахожде-¦нахожде-¦вание и  ¦        ¦счета,   ¦форма     ¦выпус- ¦

¦        ¦        ¦        ¦ния     ¦ния     ¦ния     ¦ния     ¦ния     ¦место    ¦        ¦остаток  ¦организа- ¦тившее ¦

¦        ¦        ¦        ¦(адрес),¦(адрес),¦(адрес),¦(адрес),¦(адрес),¦нахожде- ¦        ¦(руб.)   ¦ции <6>,  ¦ценную ¦

¦        ¦        ¦        ¦общая   ¦общая   ¦общая   ¦общая   ¦общая   ¦ния      ¦        ¦<5>      ¦место     ¦бумагу,¦

¦        ¦        ¦        ¦площадь ¦площадь ¦площадь ¦площадь ¦площадь ¦(адрес), ¦        ¦         ¦нахожде-  ¦общая  ¦

¦        ¦        ¦        ¦(кв. м) ¦(кв. м) ¦(кв. м) ¦(кв. м) ¦(кв. м) ¦общая    ¦        ¦         ¦ния       ¦стои-  ¦

¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦площадь  ¦        ¦         ¦(адрес),  ¦мость  ¦

¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦(кв. м)  ¦        ¦         ¦доля      ¦(руб.) ¦

¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦        ¦         ¦участия   ¦       ¦

¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦        ¦         ¦(%) <7>   ¦       ¦

L--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+---------+--------+---------+----------+--------

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю ____________________.

                                                        (подпись кандидата)

    "__" ___________________ г.

--------------------------------

<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлена публикация решения о назначении выборов.

<2> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

<3> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

<4> Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.

<5> Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.

<6> Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<7> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

<8> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.