Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по территориальному фонду обязательного медицинского страхования

              Сведения для завершения расчетов по финансовому

            обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих

              в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

                 находящихся в трудной жизненной ситуации,

                                за ____ год

___________________________________________________________________________

      (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                               страхования)

--------T-------------------------------------------------T---------------¬

¦  N    ¦            Наименование показателей             ¦  За ____ год  ¦

¦строк  ¦                                                 ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦   1   ¦Численность прошедших диспансеризацию пребывающих¦               ¦

¦       ¦в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,  ¦               ¦

¦       ¦находящихся в трудной жизненной ситуации,        ¦               ¦

¦       ¦согласно представленным учреждениями             ¦               ¦

¦       ¦здравоохранения реестрам счетов после проведения ¦               ¦

¦       ¦медико-экономической экспертизы в субъекте       ¦               ¦

¦       ¦Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2),      ¦               ¦

¦       ¦всего, чел.                                      ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦       ¦в том числе <1>:                                 ¦               ¦

¦  1.1  ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.    ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦  1.2  ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.   ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦   2   ¦Норматив затрат на проведение диспансеризации    ¦               ¦

¦       ¦одного ребенка:                                  ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦  2.1  ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.    ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦  2.2  ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.   ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦   3   ¦Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов ¦               ¦

¦       ¦по финансовому обеспечению проведенной           ¦               ¦

¦       ¦диспансеризации пребывающих в стационарных       ¦               ¦

¦       ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в   ¦               ¦

¦       ¦трудной жизненной ситуации, согласно             ¦               ¦

¦       ¦представленным учреждениями здравоохранения      ¦               ¦

¦       ¦реестрам счетов после проведения медико-         ¦               ¦

¦       ¦экономической экспертизы в субъекте Российской   ¦               ¦

¦       ¦Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб.¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦       ¦в том числе:                                     ¦               ¦

¦  3.1  ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1¦               ¦

¦       ¦x стр. 2.1), тыс. руб.                           ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦  3.2  ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр.   ¦               ¦

¦       ¦1.2 x стр. 2.2), тыс. руб.                       ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦   4   ¦Остаток неиспользованных средств территориального¦               ¦

¦       ¦фонда обязательного медицинского страхования на  ¦               ¦

¦       ¦проведение диспансеризации пребывающих в         ¦               ¦

¦       ¦стационарных учреждениях детей-сирот и детей,    ¦               ¦

¦       ¦находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс.   ¦               ¦

¦       ¦руб. <1>                                         ¦               ¦

+-------+-------------------------------------------------+---------------+

¦   5   ¦Сумма субсидии, необходимая для завершения       ¦               ¦

¦       ¦расчетов по проведенной диспансеризации          ¦               ¦

¦       ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-    ¦               ¦

¦       ¦сирот и детей, находящихся в трудной жизненной   ¦               ¦

¦       ¦ситуации, согласно плану-графику проведения      ¦               ¦

¦       ¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации, ¦               ¦

¦       ¦тыс. руб.                                        ¦               ¦

L-------+-------------------------------------------------+----------------

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                      _______________   ________________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                      _______________   ________________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> Указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.