Расчет окончательного финансирования на цели обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь жителям Московской области в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 7,7 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfУТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор МОФОМС _________ А.А. Черепова "__" _________ 200__ г.
РАСЧЕТ
ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ЦЕЛИ ОМС ПО
_________________________
(наименование СМО)
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ ________________
В ______________________________________________
(наименование ЛПУ областного подчинения)
ЗА ПЕРИОД С _________ ПО _______ 200_ Г.
------------------------------------------------------T-------T---------------¬
¦Позиция ¦Номер ¦Сумма (в рублях¦
¦ ¦строки ¦и копейках) ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Сумма по счетам-фактурам N ________ в _____ месяце ¦1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Сумма авансового платежа на ________ месяц ¦2 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Задолженность ЛПУ перед СМО за предшествующие месяцы ¦3 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Задолженность ЛПУ перед СМО за расчетный месяц ¦4 ¦ ¦
¦(стр. 2 - стр. 1) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Расчетная сумма к перечислению в ЛПУ ¦5 ¦ ¦
¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3 - стр. 4) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Расчетная сумма на ведение дела СМО ¦6 ¦ ¦
¦в _________ (стр. 1 х %В.Д.) <*> ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Уменьшение счетов-фактур ЛПУ в ________ по актам ¦7 ¦ ¦
¦N ____ от "__" _______ 200__ г., в т.ч. за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период - ____ руб., за предыдущий период - ____ руб. ¦ ¦ ¦
¦(стр. 8 + стр. 9), из них: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Исключено из оплаты, в т.ч. за отчетный период - ¦8 ¦ ¦
¦______ руб., за предыдущий период - _______ руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Финансовые санкции <**>, в т.ч. за отчетный период - ¦9 ¦ ¦
¦_______ руб., за предыдущий период - _______ руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Снято с ведения дела СМО (стр. 11 + стр. 12), в том ¦10 ¦ ¦
¦числе: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Финансовые санкции МОФОМС к СМО в ____ по акту N ___ ¦11 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Задолженность СМО перед МОФОМС за предшествующие ¦12 ¦ ¦
¦месяцы (ведение дела) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ: (сумма цифрами и прописью) ¦13 ¦ ¦
¦(стр. 14 + стр. 15), из них: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦на финансирование ЛПУ: (сумма цифрами и прописью) ¦14 ¦ ¦
¦(стр. 5 - стр. 8) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦на ведение дела СМО: (сумма цифрами и прописью) ¦15 ¦ ¦
¦(стр. 6 - стр. 10) ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-------+----------------
Банковские реквизиты СМО:
Руководитель СМО ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер СМО ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
-------------------------------
<*> %В.Д. - процент на ведение дела СМО, указанный в договоре на финансирование.
<**> Сумма финансовых санкций СМО к ЛПУ указывается в Расчете окончательного финансирования ЛПУ и СМО справочно и при исчислении суммы "ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ" не учитывается.
<***> При отсутствии сумм использовать знак "-" (прочерк).
<****> При отрицательном результате стр. 14 или стр. 15 в стр. 13 указывается только положительная сумма по стр. 15 или стр. 14. При отрицательном результате стр. 14 и стр. 15 в стр. 13 указывается знак "-" (прочерк).
- Расчет: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Расчет» по всему сайту
- «Расчет окончательного финансирования на цели обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь жителям Московской области в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения».doc
- Расчет окупаемости кредитуемых затрат в иностранной валюте
- Расчет окупаемости инвестиционного проекта
- Расчет оплаты за бронирование и проживание по безналичному расчету. Форма N 7-Г
- Расчет оплаты за оказание социальных услуг на дому (приложение к договору на оказание медико-социальных услуг на дому на условиях частичной оплаты на территории города Дубна Московской области)
- Расчет оплаты за право установки и эксплуатации рекламной конструкции на календарный год на территории Истринского муниципального района Московской области
- Расчет оплаты труда адвоката (приложение к договору о привлечении адвоката к работе государственного юридического бюро на постоянной основе)
- Расчет определения прироста живой массы. Типовая межотраслевая форма N СП-44
- Расчет основных расходов строительства зданий и сооружений
- Расчет оспариваемых денежных сумм при обращении в суд общей юрисдикции
- Расчет остатков средств федерального бюджета, подлежащих зачислению в стабилизационный фонд Российской Федерации