Расчет окончательного финансирования на цели обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь жителям Московской области в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения

УТВЕРЖДАЮ

Исполнительный директор МОФОМС _________ А.А. Черепова "__" _________ 200__ г.

РАСЧЕТ

ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ЦЕЛИ ОМС ПО

_________________________

(наименование СМО)

ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ ________________

В ______________________________________________

(наименование ЛПУ областного подчинения)

ЗА ПЕРИОД С _________ ПО _______ 200_ Г.

------------------------------------------------------T-------T---------------¬

¦Позиция                                              ¦Номер  ¦Сумма (в рублях¦

¦                                                     ¦строки ¦и копейках)    ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Сумма по счетам-фактурам N ________ в _____ месяце   ¦1      ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Сумма авансового платежа на ________ месяц           ¦2      ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Задолженность ЛПУ перед СМО за предшествующие месяцы ¦3      ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Задолженность ЛПУ перед СМО за расчетный месяц       ¦4      ¦               ¦

¦(стр. 2 - стр. 1)                                    ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Расчетная сумма к перечислению в ЛПУ                 ¦5      ¦               ¦

¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3 - стр. 4)                  ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Расчетная сумма на ведение дела СМО                  ¦6      ¦               ¦

¦в _________ (стр. 1 х %В.Д.) <*>                     ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Уменьшение счетов-фактур ЛПУ в ________ по актам     ¦7      ¦               ¦

¦N ____ от "__" _______ 200__ г., в т.ч. за отчетный  ¦       ¦               ¦

¦период - ____ руб., за предыдущий период - ____ руб. ¦       ¦               ¦

¦(стр. 8 + стр. 9), из них:                           ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Исключено из оплаты, в т.ч. за отчетный период -     ¦8      ¦               ¦

¦______ руб., за предыдущий период - _______ руб.     ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Финансовые санкции <**>, в т.ч. за отчетный период - ¦9      ¦               ¦

¦_______ руб., за предыдущий период - _______ руб.    ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Снято с ведения дела СМО (стр. 11 + стр. 12), в том  ¦10     ¦               ¦

¦числе:                                               ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Финансовые санкции МОФОМС к СМО в ____ по акту N ___ ¦11     ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦Задолженность СМО перед МОФОМС за предшествующие     ¦12     ¦               ¦

¦месяцы (ведение дела)                                ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ: (сумма цифрами и прописью)    ¦13     ¦               ¦

¦(стр. 14 + стр. 15), из них:                         ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦на финансирование ЛПУ: (сумма цифрами и прописью)    ¦14     ¦               ¦

¦(стр. 5 - стр. 8)                                    ¦       ¦               ¦

+-----------------------------------------------------+-------+---------------+

¦на ведение дела СМО: (сумма цифрами и прописью)      ¦15     ¦               ¦

¦(стр. 6 - стр. 10)                                   ¦       ¦               ¦

L-----------------------------------------------------+-------+----------------

Банковские реквизиты СМО:

Руководитель СМО      ___________________ ________________________

                           (подпись)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер СМО ___________________ ________________________

                           (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

-------------------------------

<*> %В.Д. - процент на ведение дела СМО, указанный в договоре на финансирование.

<**> Сумма финансовых санкций СМО к ЛПУ указывается в Расчете окончательного финансирования ЛПУ и СМО справочно и при исчислении суммы "ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ" не учитывается.

<***> При отсутствии сумм использовать знак "-" (прочерк).

<****> При отрицательном результате стр. 14 или стр. 15 в стр. 13 указывается только положительная сумма по стр. 15 или стр. 14. При отрицательном результате стр. 14 и стр. 15 в стр. 13 указывается знак "-" (прочерк).