Бесплатная консультация юриста по телефону:
(499) 938-41-64 Москва    (812) 467-30-49 Петербург    (800) 511-37-96 Регионы
Добавить в закладки
Главная / Образцы / Разное /

Форма бланка листка нетрудоспособности

На странице представлен образец бланка документа «Форма бланка листка нетрудоспособности» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 17,8 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Форма бланка листка нетрудоспособности. Страница 1 Форма бланка листка нетрудоспособности. Страница 2 Форма бланка листка нетрудоспособности. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
--------T----------------------------------------------------------------------
заполня-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000
ется    ¦ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и¦    (соответствующее
остается¦       подчеркнуть)
в меди- ¦_____________________________________________  _______________________
цинской ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)
органи- ¦_____________________________________________  N истории болезни _____
зации   ¦             (домашний адрес)
        ¦Место работы ________________________________  Основное/по совмести-
        ¦                (наименование организации)     тельству
        ¦                                                (нужное подчеркнуть)
        ¦Для предъявления по основному месту работы
        ¦выдан листок нетрудоспособности
        ¦Серия ___________ N ________________
        ¦Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________
        ¦               (число, месяц, год)              (расписка получателя)
--------+-----------------------------------------------------------------------
 З ¦                              линия отреза
 А ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
 П ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     АА 0000000
 О ¦   (соответствующее подчеркнуть)                               ------------¬
 Л ¦____________________________________________ __________________¦  Печать   ¦
 Н ¦ (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской ¦медицинской¦
 Я ¦               или его штамп)                   организации)   ¦организации¦
 Е ¦Выдан _______________________ 20__ г.                          ¦           ¦
 Т ¦            (число, месяц)                                     ¦           ¦
 С ¦_________________________________________ Возраст ____________ L------------
 Я ¦         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) ------T-----¬
   ¦            нетрудоспособного)                                 ¦МУЖ. ¦ЖЕН. ¦
 В ¦Место работы __________________________________________________+-----+-----+
 Р ¦                       (наименование организации)              ¦(подчерк-  ¦
 А ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              ¦нуть)      ¦
 Ч ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок        L------------
 О ¦нетрудоспособности
 М ¦Серия _________________ N _____________
   +----------------------------------------------------------------------------
 М ¦   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
 Е ¦или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),
 Д ¦уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень
 И ¦заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в
 Ц ¦санатории, отпуск по беременности и родам:
 И ¦____________________________________________________________________________
 Н ¦   (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
 С ¦    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
 К ¦    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
 О ¦                    ее номер, место нахождения санатория)
 Й +--------------------------------------T-------------------------------------
   ¦РЕЖИМ:                                ¦Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
 О ¦                                      ¦Подпись председателя ВК _____________
 Р +--------------------------------------+-------------------------------------
 Г ¦Отметки о нарушении режима:           ¦Регистрация документов
 А ¦  Подпись врача: ______________       ¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 Н +--------------------------------------+
 И ¦Находился в стационаре                ¦Освидетельствован
 З ¦с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 А +--------------------------------------+
 Ц ¦Разрешена  выдача  (продление)  листка¦Заключение бюро МСЭ _________________
 И ¦нетрудоспособности          гражданам,¦                        (степень
 И ¦находящимся вне  постоянного     места¦_____________________________________
   ¦жительства                            ¦  ограничения способности к трудовой
   ¦с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.¦             деятельности)
   ¦Подпись руководителя           -------+                            --------¬
   ¦медицинской организации ______ ¦      ¦Подпись руководителя        ¦       ¦
   ¦                               ¦ М.П. ¦бюро МСЭ _____________      ¦ М.П.  ¦
   +-------------------------------+------+----------------------------+--------
   ¦                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
   +------------------T--------------------------T-----------------T------------
   ¦  С какого числа  ¦      По какое число      ¦  Специальность  ¦   Подпись
   ¦                  ¦       включительно       ¦ и фамилия врача ¦    врача
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       --------¬
   ¦                                     -¬  _________________________ ¦Печать ¦
   ¦С ___________________________________ ¦  (специальность, фамилия,  ¦меди-  ¦
   ¦       (прописью число и месяц)       ¦  _________________________ ¦цинской¦
   ¦                                       >       подпись врача)      ¦органи-¦
   ¦Выдан новый листок (продолжение) N __ ¦  _________________________ ¦зации  ¦
   ¦                                     --                            L--------


                                                               Оборотная сторона


                               К сведению врача


    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские
организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации


________________________________________________________________________________
                          наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
--------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,
работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
--------------------------------------------------------------------------------


                              Назначение пособия


Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:


по временной нетрудоспособности в размере¦по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней¦
по уходу   за  больным  ребенком,  членом¦100% за ________ календарных дней
семьи   в  течение   календарного    года¦
за _____________________ календарных дней¦
(с учетом настоящего периода             ¦
     нетрудоспособности)                 ¦


Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________


                           Сведения о заработной плате


--------------------T------------T-------------T---------------T---------------¬
¦ Расчетный период  ¦Число кален-¦Сумма факти- ¦Тарифная ставка¦Средний дневной¦
¦  для исчисления   ¦дарных дней,¦ческого зара-¦ (должностной  ¦   заработок   ¦
¦      пособия      ¦учитываемых ¦ботка за рас-¦оклад, денежное¦               ¦
¦                   ¦в расчетном ¦четный период¦вознаграждение ¦               ¦
¦                   ¦периоде     ¦             ¦      <*>)     ¦               ¦
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
¦с "__" ____ 20__ г.¦            ¦             ¦               ¦               ¦
¦по "__" ___ 20__ г.¦            ¦             ¦               ¦               ¦
L-------------------+------------+-------------+---------------+----------------


    --------------------------------
    <*>  Заполняется  при  исчислении  пособия  исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)


                               Причитается пособие


--------------------T------T---------T---------T---------------T---------------¬
¦     За период     ¦Число ¦Размер   ¦ Размер  ¦Размер дневного¦Размер дневного¦
¦                   ¦кален-¦пособия в¦дневного ¦   пособия,    ¦   пособия,    ¦
¦                   ¦дарных¦процентах¦ пособия ¦исчисленного из¦исчисленного из¦
¦                   ¦дней, ¦к зара-  ¦(в руб. и¦ максимального ¦МРОТ (в руб. и ¦
¦                   ¦подле-¦ботной   ¦  коп.)  ¦размера пособия¦     коп.)     ¦
¦                   ¦жащих ¦плате    ¦         ¦               ¦               ¦
¦                   ¦оплате¦         ¦         ¦               ¦               ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
¦с "__" ____ 20__ г.¦      ¦         ¦         ¦               ¦               ¦
¦по "__" ___ 20__ г.¦      ¦         ¦         ¦               ¦               ¦
L-------------------+------+---------+---------+---------------+----------------


За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)


За счет средств работодателя ___________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)


ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)


Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц


    Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________






Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
  • Разное: образцы (Полный перечень документов)
  • Поиск по фразе «Разное» по всему сайту
  • «Форма бланка листка нетрудоспособности».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
  • Форма бланка ответа участника единого государственного экзамена, проводимого с использованием автоматизированной информационной системы "Экзамен" (бланк ответов "АВ")
  • Форма бланка ответа участника единого государственного экзамена, проводимого с использованием автоматизированной информационной системы "Экзамен" (бланк ответов "С")
  • Форма бланка ответа участника единого государственного экзамена, проводимого с использованием автоматизированной информационной системы "Экзамен" (дополнительный бланк ответов "С")
  • Форма бланка предписания Главного государственного санитарного врача или его заместителя о проведении гигиенической оценки
  • Форма бланка рецепта для прописывания лекарств взрослым и детям. Форма N 107/У
  • Форма бланка строгой отчетности "Туристская путевка
  • Форма бланка судового билета маломерного судна
  • Форма бюллетеня голосования по проекту стандарта (изменения к стандарту)
  • Форма бюллетеня голосования по отмене стандарт
  • Форма ведения Государственного реестра аэропортов Российской Федерации (образец)
Новое за 26 апреля 2018
  • Скачано документов

    3097

  • Занесено в базу

    17

  • Внесены исправления в

    9

Юрист разъясняет
  • Регистрация малого бизнеса полезно
  • Прожиточный минимум и потребительская корзина в России
  • Таблица кодов ОКВЭД
  • Минимальный размер оплаты труда: размеры, таблицы, пояснения
  • Договоры
  • Все документы
  • Агентский договор
  • Договор аренды
  • Договор аренды жилого помещения
  • Договор аренды нежилого помещения
  • Договор аренды транспортного средства
  • Договор аренды имущества
  • Договор аренды земельного участка
  • Договор аренды предприятия
  • Договор банковского вклада
  • Договор банковского счёта
  • Договор банковской гарантии
  • Брачный договор
  • Договор безвозмездного пользования
  • Договор дарения
  • Договор задатка
  • Договор займа
  • Договор залога
  • Защита авторских прав
  • Защита прав собственности
  • Договор доверительного управления
  • Договор комиссии
  • Договор кредита
  • Договор купли-продажи
  • Договор купли-продажи транспортного средства
  • Договор купли-продажи имущества
  • Договор купли-продажи недвижимости
  • Договор купли-продажи земельного участка
  • Договор купли-продажи валюты и ценных бумаг
  • Договор лизинга
  • Договор мены
  • Договор на оказание услуг
  • Договор перевозки
  • Договор подряда
  • Договор бытового подряда
  • Договор строительного подряда
  • Договор поручения
  • Договор поручительства
  • Договор поставки
  • Договор бытового проката
  • Договор пожизненной ренты
  • Договор о совместной деятельности
  • Договор страхования
  • Трудовой договор
  • Договор уступки права требования
  • Учредительные договоры
  • Договор франчайзинга
  • Договор хранения
  • Акт
  • Анкета
  • Ведомость
  • Выписка
  • График
  • Данные
  • Декларация
  • Доверенность
  • Договор
  • Жалоба
  • Журнал
  • Задание
  • Заключение
  • Записка
  • Запрос
  • Заявка
  • Заявление
  • Исковое
  • Извещение
  • Инструкция
  • Информация
  • Карта
  • Карточка
  • Книга
  • Контракт
  • Опись
  • Отчет
  • Паспорт
  • Перечень
  • Письмо
  • План
  • Показатели
  • Положение
  • Постановление
  • Предложение
  • Представление
  • Претензия
  • Приказ
  • Протокол
  • Разное
  • Разрешение
  • Расписка
  • Распоряжение
  • Расчет
  • Реестр
  • Резюме
  • Решение
  • Сведения
  • Свидетельство
  • Сертификат
  • Смета
  • Соглашение
  • Сообщение
  • Список
  • Справка
  • Таблица
  • Требования
  • Уведомление
  • Удостоверение
  • Устав
  • Характеристика
  • Ходатайство
Справочные документы
[ Раскрыть список ]
  • Бухгалтерская отчётность, бухгалтерский учет
  • Бухгалтерские и финансовые документы
  • Документы делопроизводства предприятия
  • Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии
  • Заявления граждан
  • Завещания, документы наследования
  • Статистическая отчётность
  • Судебные приказы, решения
  • Удостоверение фактов физических лиц
  • Ценные бумаги и акции, эмиссия
  • Приобретение ценных бумаг, акций
Мудрые говорят
Опять скажу: никто не обнимет необъятного! (К. Прутков)

Получите бесплатную юридическую консультацию по телефону прямо сейчас:

+7 (499) 938-41-64 Москва

+7 (812) 467-30-49 Петербург

8 (800) 511-37-96 Регионы

Разделы:
Договоры Образцы документов Консультации юриста Советы юриста Календарь на 2017 год
© 2011 - 2018 Образцы договоров
  • Типовые договоры
  • Образцы документов
  • Рубрика: Советы юриста
  • Контактная информация
У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!

Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите "Спасибо", это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.