Форма бланка листка нетрудоспособности

--------T----------------------------------------------------------------------

заполня-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000

ется    ¦ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом и¦    (соответствующее

остается¦       подчеркнуть)

в меди- ¦_____________________________________________  _______________________

цинской ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)

органи- ¦_____________________________________________  N истории болезни _____

зации   ¦             (домашний адрес)

        ¦Место работы ________________________________  Основное/по совмести-

        ¦                (наименование организации)     тельству

        ¦                                                (нужное подчеркнуть)

        ¦Для предъявления по основному месту работы

        ¦выдан листок нетрудоспособности

        ¦Серия ___________ N ________________

        ¦Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________

        ¦               (число, месяц, год)              (расписка получателя)

--------+-----------------------------------------------------------------------

 З ¦                              линия отреза

 А ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

 П ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     АА 0000000

 О ¦   (соответствующее подчеркнуть)                               ------------¬

 Л ¦____________________________________________ __________________¦  Печать   ¦

 Н ¦ (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской ¦медицинской¦

 Я ¦               или его штамп)                   организации)   ¦организации¦

 Е ¦Выдан _______________________ 20__ г.                          ¦           ¦

 Т ¦            (число, месяц)                                     ¦           ¦

 С ¦_________________________________________ Возраст ____________ L------------

 Я ¦         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) ------T-----¬

   ¦            нетрудоспособного)                                 ¦МУЖ. ¦ЖЕН. ¦

 В ¦Место работы __________________________________________________+-----+-----+

 Р ¦                       (наименование организации)              ¦(подчерк-  ¦

 А ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              ¦нуть)      ¦

 Ч ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок        L------------

 О ¦нетрудоспособности

 М ¦Серия _________________ N _____________

   +----------------------------------------------------------------------------

 М ¦   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание

 Е ¦или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),

 Д ¦уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень

 И ¦заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в

 Ц ¦санатории, отпуск по беременности и родам:

 И ¦____________________________________________________________________________

 Н ¦   (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,

 С ¦    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,

 К ¦    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,

 О ¦                    ее номер, место нахождения санатория)

 Й +--------------------------------------T-------------------------------------

   ¦РЕЖИМ:                                ¦Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.

 О ¦                                      ¦Подпись председателя ВК _____________

 Р +--------------------------------------+-------------------------------------

 Г ¦Отметки о нарушении режима:           ¦Регистрация документов

 А ¦  Подпись врача: ______________       ¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

 Н +--------------------------------------+

 И ¦Находился в стационаре                ¦Освидетельствован

 З ¦с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

 А +--------------------------------------+

 Ц ¦Разрешена  выдача  (продление)  листка¦Заключение бюро МСЭ _________________

 И ¦нетрудоспособности          гражданам,¦                        (степень

 И ¦находящимся вне  постоянного     места¦_____________________________________

   ¦жительства                            ¦  ограничения способности к трудовой

   ¦с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.¦             деятельности)

   ¦Подпись руководителя           -------+                            --------¬

   ¦медицинской организации ______ ¦      ¦Подпись руководителя        ¦       ¦

   ¦                               ¦ М.П. ¦бюро МСЭ _____________      ¦ М.П.  ¦

   +-------------------------------+------+----------------------------+--------

   ¦                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

   +------------------T--------------------------T-----------------T------------

   ¦  С какого числа  ¦      По какое число      ¦  Специальность  ¦   Подпись

   ¦                  ¦       включительно       ¦ и фамилия врача ¦    врача

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦

   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦

   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦

   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦

   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   ¦         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       --------¬

   ¦                                     -¬  _________________________ ¦Печать ¦

   ¦С ___________________________________ ¦  (специальность, фамилия,  ¦меди-  ¦

   ¦       (прописью число и месяц)       ¦  _________________________ ¦цинской¦

   ¦                                       >       подпись врача)      ¦органи-¦

   ¦Выдан новый листок (продолжение) N __ ¦  _________________________ ¦зации  ¦

   ¦                                     --                            L--------

                                                               Оборотная сторона

                               К сведению врача

    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские

организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,

а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,

несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________

                          наименование организации

Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____

Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора

(служебного контракта) _________________________________________________________

Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе

"__" __________ 20__ г.

Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____

--------------------------------------------------------------------------------

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней

Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное

подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,

работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,

осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________

--------------------------------------------------------------------------------

                              Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере¦по беременности и родам в размере

_______________% за ____ календарных дней¦

по уходу   за  больным  ребенком,  членом¦100% за ________ календарных дней

семьи   в  течение   календарного    года¦

за _____________________ календарных дней¦

(с учетом настоящего периода             ¦

     нетрудоспособности)                 ¦

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________

Особые отметки _________________________________________________________________

                           Сведения о заработной плате

--------------------T------------T-------------T---------------T---------------¬

¦ Расчетный период  ¦Число кален-¦Сумма факти- ¦Тарифная ставка¦Средний дневной¦

¦  для исчисления   ¦дарных дней,¦ческого зара-¦ (должностной  ¦   заработок   ¦

¦      пособия      ¦учитываемых ¦ботка за рас-¦оклад, денежное¦               ¦

¦                   ¦в расчетном ¦четный период¦вознаграждение ¦               ¦

¦                   ¦периоде     ¦             ¦      <*>)     ¦               ¦

+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+

¦с "__" ____ 20__ г.¦            ¦             ¦               ¦               ¦

¦по "__" ___ 20__ г.¦            ¦             ¦               ¦               ¦

L-------------------+------------+-------------+---------------+----------------

    --------------------------------

    <*>  Заполняется  при  исчислении  пособия  исходя из тарифной

ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)

                               Причитается пособие

--------------------T------T---------T---------T---------------T---------------¬

¦     За период     ¦Число ¦Размер   ¦ Размер  ¦Размер дневного¦Размер дневного¦

¦                   ¦кален-¦пособия в¦дневного ¦   пособия,    ¦   пособия,    ¦

¦                   ¦дарных¦процентах¦ пособия ¦исчисленного из¦исчисленного из¦

¦                   ¦дней, ¦к зара-  ¦(в руб. и¦ максимального ¦МРОТ (в руб. и ¦

¦                   ¦подле-¦ботной   ¦  коп.)  ¦размера пособия¦     коп.)     ¦

¦                   ¦жащих ¦плате    ¦         ¦               ¦               ¦

¦                   ¦оплате¦         ¦         ¦               ¦               ¦

+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+

¦с "__" ____ 20__ г.¦      ¦         ¦         ¦               ¦               ¦

¦по "__" ___ 20__ г.¦      ¦         ¦         ¦               ¦               ¦

L-------------------+------+---------+---------+---------------+----------------

За счет средств Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________________________________________________

                                    (сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________

                                    (сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________

                                    (сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

    Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________