Форма бланка листка нетрудоспособности
На странице представлен образец бланка документа «Форма бланка листка нетрудоспособности» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 17,8 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 17,8 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
--------T----------------------------------------------------------------------
заполня-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ется ¦ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и¦ (соответствующее
остается¦ подчеркнуть)
в меди- ¦_____________________________________________ _______________________
цинской ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
органи- ¦_____________________________________________ N истории болезни _____
зации ¦ (домашний адрес)
¦Место работы ________________________________ Основное/по совмести-
¦ (наименование организации) тельству
¦ (нужное подчеркнуть)
¦Для предъявления по основному месту работы
¦выдан листок нетрудоспособности
¦Серия ___________ N ________________
¦Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________
¦ (число, месяц, год) (расписка получателя)
--------+-----------------------------------------------------------------------
З ¦ линия отреза
А ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000
О ¦ (соответствующее подчеркнуть) ------------¬
Л ¦____________________________________________ __________________¦ Печать ¦
Н ¦ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской ¦медицинской¦
Я ¦ или его штамп) организации) ¦организации¦
Е ¦Выдан _______________________ 20__ г. ¦ ¦
Т ¦ (число, месяц) ¦ ¦
С ¦_________________________________________ Возраст ____________ L------------
Я ¦ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ------T-----¬
¦ нетрудоспособного) ¦МУЖ. ¦ЖЕН. ¦
В ¦Место работы __________________________________________________+-----+-----+
Р ¦ (наименование организации) ¦(подчерк- ¦
А ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) ¦нуть) ¦
Ч ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок L------------
О ¦нетрудоспособности
М ¦Серия _________________ N _____________
+----------------------------------------------------------------------------
М ¦ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
Е ¦или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),
Д ¦уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень
И ¦заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в
Ц ¦санатории, отпуск по беременности и родам:
И ¦____________________________________________________________________________
Н ¦ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
С ¦ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
К ¦ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
О ¦ ее номер, место нахождения санатория)
Й +--------------------------------------T-------------------------------------
¦РЕЖИМ: ¦Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
О ¦ ¦Подпись председателя ВК _____________
Р +--------------------------------------+-------------------------------------
Г ¦Отметки о нарушении режима: ¦Регистрация документов
А ¦ Подпись врача: ______________ ¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
Н +--------------------------------------+
И ¦Находился в стационаре ¦Освидетельствован
З ¦с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
А +--------------------------------------+
Ц ¦Разрешена выдача (продление) листка¦Заключение бюро МСЭ _________________
И ¦нетрудоспособности гражданам,¦ (степень
И ¦находящимся вне постоянного места¦_____________________________________
¦жительства ¦ ограничения способности к трудовой
¦с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.¦ деятельности)
¦Подпись руководителя -------+ --------¬
¦медицинской организации ______ ¦ ¦Подпись руководителя ¦ ¦
¦ ¦ М.П. ¦бюро МСЭ _____________ ¦ М.П. ¦
+-------------------------------+------+----------------------------+--------
¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
+------------------T--------------------------T-----------------T------------
¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Специальность ¦ Подпись
¦ ¦ включительно ¦ и фамилия врача ¦ врача
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ --------¬
¦ -¬ _________________________ ¦Печать ¦
¦С ___________________________________ ¦ (специальность, фамилия, ¦меди- ¦
¦ (прописью число и месяц) ¦ _________________________ ¦цинской¦
¦ > подпись врача) ¦органи-¦
¦Выдан новый листок (продолжение) N __ ¦ _________________________ ¦зации ¦
¦ -- L--------
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские
организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
--------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
--------------------------------------------------------------------------------
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере¦по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней¦
по уходу за больным ребенком, членом¦100% за ________ календарных дней
семьи в течение календарного года¦
за _____________________ календарных дней¦
(с учетом настоящего периода ¦
нетрудоспособности) ¦
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
--------------------T------------T-------------T---------------T---------------¬
¦ Расчетный период ¦Число кален-¦Сумма факти- ¦Тарифная ставка¦Средний дневной¦
¦ для исчисления ¦дарных дней,¦ческого зара-¦ (должностной ¦ заработок ¦
¦ пособия ¦учитываемых ¦ботка за рас-¦оклад, денежное¦ ¦
¦ ¦в расчетном ¦четный период¦вознаграждение ¦ ¦
¦ ¦периоде ¦ ¦ <*>) ¦ ¦
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
¦с "__" ____ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по "__" ___ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------+-------------+---------------+----------------
--------------------------------
<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие
--------------------T------T---------T---------T---------------T---------------¬
¦ За период ¦Число ¦Размер ¦ Размер ¦Размер дневного¦Размер дневного¦
¦ ¦кален-¦пособия в¦дневного ¦ пособия, ¦ пособия, ¦
¦ ¦дарных¦процентах¦ пособия ¦исчисленного из¦исчисленного из¦
¦ ¦дней, ¦к зара- ¦(в руб. и¦ максимального ¦МРОТ (в руб. и ¦
¦ ¦подле-¦ботной ¦ коп.) ¦размера пособия¦ коп.) ¦
¦ ¦жащих ¦плате ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплате¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
¦с "__" ____ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по "__" ___ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------+---------+---------+---------------+----------------
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ___________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Разное: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Разное» по всему сайту
- «Форма бланка листка нетрудоспособности».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Форма бланка ответа участника единого государственного экзамена, проводимого с использованием автоматизированной информационной системы "Экзамен" (бланк ответов "АВ")
- Форма бланка ответа участника единого государственного экзамена, проводимого с использованием автоматизированной информационной системы "Экзамен" (бланк ответов "С")
- Форма бланка ответа участника единого государственного экзамена, проводимого с использованием автоматизированной информационной системы "Экзамен" (дополнительный бланк ответов "С")
- Форма бланка предписания Главного государственного санитарного врача или его заместителя о проведении гигиенической оценки
- Форма бланка рецепта для прописывания лекарств взрослым и детям. Форма N 107/У
- Форма бланка строгой отчетности "Туристская путевка
- Форма бланка судового билета маломерного судна
- Форма бюллетеня голосования по проекту стандарта (изменения к стандарту)
- Форма бюллетеня голосования по отмене стандарт
- Форма ведения Государственного реестра аэропортов Российской Федерации (образец)