Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у
На странице представлен образец бланка документа «Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 6,8 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 6,8 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________¦
¦ и социального развития Код учреждения по ОКПО _____¦
¦ Российской Федерации ¦
¦ ____________________________ Медицинская документация ¦
¦ (наименование субъекта Форма N 405-05/у ¦
¦ Российской Федерации) Утверждена Приказом ¦
¦ ____________________________ Минздравсоцразвития России¦
¦ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 ¦
¦ здравоохранения) ¦
¦ ¦
¦ Код субъекта --T-T-¬ ¦
¦ Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА ¦
¦ (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА) ¦
¦ ¦
¦ Группа крови ________ Резус-фактор __________ ¦
¦ ¦
¦ 1. Фамилия ______________________________________________ ¦
¦ Имя ___________________ Отчество _____________________ ¦
¦ 2. Число, месяц и год рождения __________________________ ¦
¦ 3. Паспорт: серия _______________ N ____________ ¦
¦ 4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________ ¦
¦ 5. Место работы, телефон ________________________________ ¦
¦ _________________________________________________________ ¦
¦ 6. Домашний адрес, телефон ______________________________ ¦
¦ _________________________________________________________ ¦
¦ 7. Дата зачисления ____________ ¦
¦ 8. Дата и причина снятия с учета ________________________ ¦
¦ 9. На момент снятия с учета количество кроводач _________ ¦
¦ и плазмодач _________ ¦
¦ 10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ ¦
¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦
¦ ¦
¦ Ответственное лицо ___________ _______________ ¦
¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦
¦ Печать ¦
L-----------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Отметки о взятии крови (плазмы крови) ¦
¦ ¦
¦ -----T---------T------T-------T----T---------T------T--------¬ ¦
¦ ¦Дата¦ Вид ¦Коли- ¦Подпись¦Дата¦ Вид ¦Коли- ¦Подпись ¦ ¦
¦ ¦ ¦ донации ¦чество¦ ¦ ¦ донации ¦чество¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----+---------+------+-------+----+---------+------+--------- ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и¦
¦последующих донаций. ¦
¦ В графах 1, 5 "Дата" проставляется число, месяц, год¦
¦крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации"¦
¦указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" в¦
¦зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество"¦
¦указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в¦
¦мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица,¦
¦производившего забор крови. ¦
L-----------------------------------------------------------------
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Разное: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Разное» по всему сайту
- «Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Учетная карточка лица, допускающего немедицинское потребление наркотических и других средств, вызывающих одурманивание
- Учетная карточка несчастного случая в энергоустановках
- Учетная карточка гражданина, обратившегося на прием в организационно-правовой отдел административно-правового управления
- Учетная карточка лица, содержащегося в учреждении уголовно-исполнительной системы, поставленного на учет по профилактике правонарушений
- Учетная карточка обучающегося, находящегося в социально опасном положении. Форма 2-ШУ
- Учетная карточка семьи, находящейся в социально опасном положении. Форма 2-ШС
- Учетная карточка дружинника Солнечногорского района Московской области
- Учетная карточка, обеспечивающая сохранность (физическое состояние) документа при экспонировании на выставке
- Учетная карточка научного, научно-педагогического работника. Унифицированная форма N Т-4
- Учетная карточка объекта недвижимости, находящегося в пользовании (владении) юридических лиц в городском поселении Мытищи Мытищинского муниципального района Московской области