Главная / Образцы / Разное /

Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у

На странице представлен образец бланка документа «Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 6,8 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у. Страница 1 Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у. Страница 2 Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


-----------------------------------------------------------------¬
¦  Министерство здравоохранения      Код формы по ОКУД __________¦
¦     и социального развития         Код учреждения по ОКПО _____¦
¦      Российской Федерации                                      ¦
¦  ____________________________         Медицинская документация ¦
¦     (наименование субъекта                Форма N 405-05/у     ¦
¦      Российской Федерации)               Утверждена Приказом   ¦
¦  ____________________________        Минздравсоцразвития России¦
¦   (наименование организации          от 31 марта 2005 г. N 246 ¦
¦       здравоохранения)                                         ¦
¦                                                                ¦
¦ Код субъекта                  --T-T-¬                          ¦
¦ Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦                          ¦
¦                               L-+-+--                          ¦
¦                                                                ¦
¦                    УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА                     ¦
¦               (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА)               ¦
¦                                                                ¦
¦          Группа крови ________ Резус-фактор __________         ¦
¦                                                                ¦
¦   1. Фамилия ______________________________________________    ¦
¦      Имя ___________________ Отчество _____________________    ¦
¦   2. Число, месяц и год рождения __________________________    ¦
¦   3. Паспорт: серия _______________ N ____________             ¦
¦   4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________       ¦
¦   5. Место работы, телефон ________________________________    ¦
¦   _________________________________________________________    ¦
¦   6. Домашний адрес, телефон ______________________________    ¦
¦   _________________________________________________________    ¦
¦   7. Дата зачисления ____________                              ¦
¦   8. Дата и причина снятия с учета ________________________    ¦
¦   9. На момент снятия с учета количество кроводач _________    ¦
¦                                       и плазмодач _________    ¦
¦   10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ ¦
¦                                           (подпись)  (ф.и.о.)  ¦
¦                                                                ¦
¦ Ответственное лицо     ___________   _______________           ¦
¦                         (подпись)        (ф.и.о.)              ¦
¦ Печать                                                         ¦
L-----------------------------------------------------------------


                         Оборотная сторона


-----------------------------------------------------------------¬
¦              Отметки о взятии крови (плазмы крови)             ¦
¦                                                                ¦
¦ -----T---------T------T-------T----T---------T------T--------¬ ¦
¦ ¦Дата¦   Вид   ¦Коли- ¦Подпись¦Дата¦   Вид   ¦Коли- ¦Подпись ¦ ¦
¦ ¦    ¦ донации ¦чество¦       ¦    ¦ донации ¦чество¦        ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦  1 ¦    2    ¦   3  ¦   4   ¦  5 ¦    6    ¦   7  ¦    8   ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦
¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦
¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦
¦ L----+---------+------+-------+----+---------+------+--------- ¦
¦                                                                ¦
¦________________________________________________________________¦
¦                                                                ¦
¦   Заполняется на каждого донора   с   регистрацией   первой   и¦
¦последующих донаций.                                            ¦
¦   В графах 1, 5  "Дата"   проставляется   число,   месяц,   год¦
¦крово(плазмо)дачи по порядку; в графах  2,   6   "Вид   донации"¦
¦указывается вид донорства:  "кровь"   или   "плазма   крови"   в¦
¦зависимости от вида донации; в графах    3,    7    "Количество"¦
¦указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в¦
¦мл; в графах 4,   8    "Подпись"    ставится    подпись    лица,¦
¦производившего забор крови.                                     ¦
L-----------------------------------------------------------------






Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
Документы, которые также Вас могут заинтересовать: